認知行為療法用于抗精神病藥物所致體重增加的Meta 分析

吳 慶 王 瑩 朱道民 余家快 龔 粒 李 慧 儲召學

近年來抗精神病藥物已廣泛應用于治療精神分裂癥［1］、情感性精神障礙［2］、孤獨癥［3］等精神疾病的治療。非典型抗精神病藥物能夠改善精神疾病患者的認知功能缺陷，但其在臨床應用中易引起體重增加和代謝綜合征［4］，從而影響患者生活質量，易導致服藥依從差和病情反復。研究者曾試用多種藥物來改善抗精神病藥物引起的體重增加，但目前尚無足夠證據表明哪種藥物存在確切效果［5］，且藥物干預治療可能增加藥物不良反應的風險［6］，而非藥物干預治療則相對安全。有研究顯示［7］，應用認知行為療法干預服用抗精神病藥物的精神疾病患者，可以有效降低患者的體重。本研究對采用認知行為療法治療抗精神病藥物引起體重增加的隨機對照研究進行薈萃分析，為臨床非藥物干預治療提供參考依據。

1 對象與方法

1 對象 ①認知行為療法治療抗精神病藥物引起體重增加的隨機對照試驗(RCT);②患者符合中國精神障礙分類與診斷標準第3 版(CCMD-3)或國際疾病及有關健康問題分類第10 版(ICD-10)或美國精神病協會診斷與統計手冊第4版(DSM-IV)診斷標準，接受抗精神病藥物治療;③原始文獻樣本大小及隨訪時間不限。排除標準:①重復發表的文獻;②未標注具體數值的文獻;③文獻內容為方法學研究、Meta分析、系統評價。干預措施:研究組抗精神病藥物聯合認知行為治療，對照組抗精神病藥物聯合健康知識宣教，兩組治療期間均不聯用其他影響體重的藥物或干預措施。結局指標:首要結局指標為體重(Body weight)，單位為千克(Kg);其次為體重指數(BMI)，單位為Kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索 檢索方式采用電子檢索聯合手工檢索，電子檢索的資料庫包括MEDLINE、Cochrane 圖書館、中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫、中文科技期刊全文數據庫(VIP)，文獻檢索年限為2000年1月-2012年12月。中文檢索詞包括:抗精神病藥物、認知、行為、體重。英文檢索詞包括:Antipsychotic、Cognitive、behavioural、Body weight。根據不同資料庫的特征分別進行主題詞聯合自由詞、關鍵詞進行綜合檢索。

1.2.2 文獻篩選及質量評價 兩名研究者評價研究的方法學質量，對研究的偏倚風險進行評價，內容包括隨機分配的具體方法、分配的隱藏、隨機化的實施人員、基線人口學和臨床特征、盲法的應用、是否報告了失訪及退出等，偏倚風險評估由兩名研究者獨立完成并交叉核對，如有分歧，則通過討論解決。

1.3 統計處理 兩位評價者分別獨立完成預先設計好的數據提取表格，所提取的數據包括研究特征、研究設計及結局指標等內容。對于不一致處，相互查對是否有提取錯誤，出現意見分歧時經討論后決定。采用RevMan 5.0 軟件對所有收集的資料進行統計分析。首先對納入研究進行異質性檢驗，采用Cochrane Reviewer＇s Handbook 5.0 推薦的計算12 進行異質性檢驗，當滿足統計學同質性時(12≤50%)選用固定效應模型;當研究間存在統計學異質性時(12＞50%)，則選用隨機效應模型估計合并效應量(ES)，合并效應量是指全部入組研究的某觀察指標改變量的加權平均值，合并效應量大小時，連續型變量資料以加權均數差(WMD)或標準化均差(SMD)表示，并描述其95%可信區間(95%CI);最后進行統計推斷，P＜0.05 為具有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究文獻的基本情況 最終納入6 篇認知行為療法治療抗精神病藥物引起體重增加的隨機對照試驗［7-12］，共包括了295名受試者，其中研究組152名，對照組143名，見表1。

表1 納入文獻信息

2.2 Meta 分析

2.2.1 認知行為療法對體重干預的Meta 分析 納入全部6項研究，各研究結果間無統計學異質性(P=0.48，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示:研究組與對照組之間差異有統計學意義，治療結束時研究組體重低于對照組［WMD=-1.83 Kg，95%CI(-2.79，-0.88)Kg］。敏感性分析顯示，在排除1 篇［12］權重大的文獻后，異質性檢驗表明，各研究結果間無統計學異質性(P=0.64，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示:研究組與對照組之間差異有統計學意義，治療結束時研究組體質量仍低于對照組［WMD=-2.34 Kg，95%CI(-3.53，-1.15)Kg，P＜0.01］。

2.2.2 認知行為療法對體重指數干預的Meta 分析 納入全部6 項研究，各研究結果間無統計學異質性(P=0.24，I2=26%)，故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示:研究組與對照組之間差異有統計學意義，治療結束時研究組體重指數低于對照組［WMD=-0.69 Kg/m2，95%CI(-1.04，-0.34)Kg/m2］。敏感性分析顯示，在排除1 篇［12］權重大的文獻后，異質性檢驗表明，各研究結果間無統計學異質性(P=0.25，I2=26%)，采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示:研究組與對照組之間差異有統計學意義，干預結束時研究組體重指數仍低于對照組［WMD=-0.84 Kg/m2，95% CI(-1.26，-0.41)Kg/m2，P＜0.01］。

3 討論

精神障礙患者服用抗精神病藥物易引起的體重增加和代謝綜合征，尤其近年來隨著非典型抗精神病藥物廣泛應用于臨床［13］，患者罹患糖尿病、冠心病、高血壓、腦卒中等心腦血管疾病危險性增加。多數患者服藥后會出現食欲增加，出現無節制飲食行為，同時由于不健康的飲食結構和缺少運動，都是導致體重增加的原因［14］。廣義上說，認知行為治療屬于行為改變技術，通過對患者實施系統結構化的認知行為治療，使患者認識到自身存在的錯誤信念，并積極主動的尋求改變，加強對自身不良飲食行為的監控與矯正，督促患者主動監測體重，重新建立理性的認知模式和健康的行為方式。

本研究在系統收集認知行為療法治療抗精神病藥物引起體重增加研究的相關文獻和信息的基礎上，將類似的多個獨立、客觀、真實的研究結果應用特定的Meta 分析方法進行定量綜合，從而達到增大樣本量的目的。結果顯示，在干預治療結束后研究組體重、BMI 均低于對照組。敏感性分析顯示，在排除1 篇權重大的文獻后，異質性檢驗表明，各研究結果間無統計學異質性，再行Meta 分析顯示治療結束后研究組體質量、BMI 仍低于對照組，說明敏感性低，基礎Meta 分析結果穩健可靠。綜上所述，通過最長24 周的6 項隨機對照研究的Meta 分析，可以初步得出結論是，認知行為療法能夠改善抗精神病藥物所致體重增加。

本研究是循證醫學對認知行為療法治療抗精神病藥物引起體重增加的積極探討，為治療精神障礙患者由于服用抗精神病藥物引起的體重增加提供較為可靠的證據，但本Meta 分析亦存在局限性:①納入研究數量相對較少，且只納入正式發表的文獻，未能檢索到未發表的陰性結果文獻和灰色文獻，因此可能存在發表偏倚;②納入文獻存在隨機方法和分配隱藏不清楚的問題，可能造成選擇性偏倚;部分研究中未能很好的使用盲法，部分研究對失訪者的原因未給予解釋，沒有做意向性分析將失訪數據納入研究，可能導致實施偏倚和測量偏倚;③納入研究可能存在患者的年齡、性別比例、病程、入組前用藥時間、用藥種類、干預時間的不一致，同時臨床干預過程，各研究所采用的認知行為操作指南缺乏一致性，因此雖然總體各研究間雖無統計學異質性，但可能存在臨床異質性;④各研究干預時間偏短，未能對認知行為療法的長期有效性做出分析。

今后的認知行為干預研究應該在擴大樣本量的同時延長隨訪時間，以觀察認知行為療法對抗精神病藥物所致體重增加的遠期療效，研究中可增加與肥胖及糖脂代謝有關的評價指標，詳細報告隨機分配序列的產生和隨機方案的隱藏，盡可能應用盲法及意向性分析。有研究顯示［15-16］，二甲雙胍能有效控制出院精神障礙患者的體重增加及代謝綜合征，因此有必要開展認知行為干預與藥物干預體重增加的隨機對照研究，積極評價非藥物與藥物干預的療效和安全性。另外，有研究提示，認知行為療法能夠有效改善精神分裂癥后抑郁，提高患者對治療的依從性［17］。因此進一步的研究可以評價認知行為療法在有效干預體重同時，對患者服用抗精神病藥物依從性、疾病復發率、患者生活質量、自尊、主觀幸福感及病恥感的潛在影響。

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