股動脈注射治療重癥閉塞性下肢動脈硬化癥42例

彭水先，張曉杉

（長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院心內科，湖北 荊州434000）

胡萍

（荊州市第二人民醫院內科，湖北 荊州434000）

彭晨

（長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院心內科，湖北 荊州434000）

周圍血管疾病是臨床常見的動脈疾病，上肢動脈受累少見，臨床以閉塞性下肢動脈硬化癥（PAD）多見。根據相關流行病學調查，PAD無癥狀人群總體發病率為3%～10%，其中70歲以上人群發病率為15%～20%［1－3］。有間歇性跛行癥狀者的發病率，從40歲人群的3%上升到60歲人群的6%［4］。PAD嚴重影響患者的生活質量，部分患者最終截肢甚至死亡。PAD的治療包括藥物治療、外科手術治療和介入治療。重癥PAD患者的藥物治療途徑通常需要靜脈給藥，但療效常常不佳。我院自1998年9月至2013年3月，采用股動脈內注射局部給藥方法治療下肢重癥PAD86例患者，取得了較好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

共選擇86例患者，經臨床癥狀和體征、靜息踝肱指數（ABI）測定、雙下肢動脈CT血管造影（CTA）檢查、部分行股動脈彩色多普勒檢查確診為PAD，病人至少一側下肢有靜息痛，部分有組織潰瘍、壞疽（Rutherf ord分類為4～6級，ABI＜0.50）。部分患者為雙側股動脈病變。病人疼痛最重下肢的動脈病變最重處位于腹股溝韌帶以下。將86例患者隨機分為觀察組和對照組。對照組44例，男25例，女19例，平均62～76歲，平均71.5歲，確診PAD 1d～11年，其中患糖尿病者32例。觀察組42例，男23例，女19例，平均60～77歲，平均72歲，確診PAD 1d～9年，其中患糖尿病者33例。所有患者均無前街腺素E1、西洛他唑、阿司匹林、低分子肝素和尿激酶禁忌證。兩組患者年齡、性別、觀測肢體靜息ABI值差異（見表1）無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均口服西洛他唑100 mg，bid；阿司匹林0.1g，qd；低分子肝素5000u，bid，皮下注射，連續7d。同時給予他汀類調脂藥。糖尿病患者用胰島素控制血糖。血壓高者，口服降血壓藥控制血壓。囑患者戒煙。合并患肢感染者加用抗生素。疼痛明顯加重時臨時用雙氯芬酸鈉栓劑塞肛止痛。對照組先用微量泵靜脈注射尿激酶稀釋液（尿激酶40萬u＋ 生理鹽水100 ml），30 min靜滴完，1次／d，連續4d。隨后用微量泵靜脈注射前列腺素E1稀釋液（前列腺素E1 100μg＋ 生理鹽水50 ml），3h注射完，1次／d，連續10d。觀察組用一次性靜脈輸液針（規格型號：0.7×25 T WLB）行疼痛最重下肢股動脈穿刺。穿刺針與皮膚的進針角度根據股動脈穿刺處皮下脂肪厚度而定。穿刺成功后，術者用左手固定針頭。助手推注藥液過程中不時抽回血，保證針頭在血管內。先推注尿激酶稀釋液（尿激酶40萬u＋生理鹽水20 ml），5 min注射完。推注完畢后不拔針頭，尾管連接另一盛有前列腺素E1稀釋液的注射器（前列腺素E1 100μg＋ 生理鹽水20 ml）緩慢推注，1次／d，5 min注射完，。每次注射完畢，拔出穿刺針，壓迫5 min，無需加壓包扎。連續穿刺給藥4d。第5天開始改用微量泵靜脈注射前列腺素E1稀釋液（前列腺素E1 100μg＋ 生理鹽水50 ml），3h注射完，1次／d，再繼續6d。

1.2.2 觀察指標 兩組病人于治療前、治療10d分別測量雙下肢靜息ABI值（ABI測量采用日本Colin公司研制的動脈硬化檢測儀VP－2000／100，BP－203RPEⅡ型）。治療前所測下肢最小靜息ABI值與疼痛最重側肢體靜息ABI值常常一致。如不一致，則以疼痛最重下肢靜息ABI值為觀測指標。②臨床表現變化。將兩組疼痛最重下肢定義為觀測肢體。治療10d后評估療效，療效標準以觀測肢體靜息痛無變化或惡化為無效，減輕為有效，明顯減輕或消失為顯效。有效和顯效合稱為總有效。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者觀測肢體靜息ABI值比較

治療前比較，兩組患者觀測肢體靜息ABI值差異無統計學意義（P＞0.05）。治療10d后，兩組患者觀測肢體靜息ABI值均明顯高于治療前（P＜0.01），觀察組亦高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后ABI值比較

2.2 兩組臨床療效和并發癥比較

觀察組在推注藥物過程中，所有患者的觀測肢體皮膚立刻轉紅，皮溫立刻增加。部分患者1～2d后靜息痛減輕，4d后觀察，部分患者該下肢靜息痛明顯減輕或消失；對照組患者上述變化小或不明顯。10d后評估，觀察組多數患者的觀測肢體疼痛進一步轉好，對照組部分患者的觀測肢體疼痛也有所轉好。觀察組和對照組顯效率分別為35.71%、11.36%（P＜0.01），兩組總有效率分別為66.67%、45.45%（P＜0.05），見表2。

無1例股動脈穿刺局部發生皮下血腫和藥物注入皮下，亦無注射時藥物導致的肢體疼痛。

表2 兩組顯效率和總有效率比較

3 討論

PAD發病機理復雜，動脈粥樣硬化是其主要原因。粥樣斑塊穩定時，其斑塊變化緩慢，多年變化不明顯，或管腔逐漸變窄，甚至閉塞。閉塞性病變常呈節段性和多平面性。遠段病變處因血壓低易血栓形成，導致疼痛、壞疽。慢性單一血管段閉塞常有豐富側枝循環形成。如果側支循環的發展和動脈閉塞性病變的進展保持一致，患者的臨床癥狀可能沒有變化或者有短暫肢體嚴重缺血，隨著側支循環的發展而逐漸緩解。如果粥樣斑塊不穩定，斑塊破裂或斑塊內出血，局部膠原暴露，激活血小板，血小板聚集而形成血栓。也可因下肢動脈栓塞，側支循環沒有充足的時間代償可導致肢體劇烈疼痛，甚至壞疽。其嚴重臨床癥狀多由血栓形成引起。

重癥PAD首選腔內治療（包括導管藥物溶栓、球囊擴張術＋支架術）和外科手術治療。對無癥狀的PAD患者和輕度跛行患者的治療策略主要為改善危險因素、下肢功能鍛煉和全身藥物治療。部分患者因患肢動脈血栓形成引起下肢急性缺血，這群患者除可選擇外科手術治療外還可以選擇動脈內藥物溶栓。部分慢性嚴重下肢缺血（CLI）的PAD患者，由于全身狀況不能耐受手術，下肢動脈遠端流出道條件差和下肢壞死感染而無法進行球囊擴張術＋支架術以及外科手術等血運重建方法［5］。還有部分患者拒絕接受血運重建手術。介入治療或外科血運重建術前為緩解病變肢體疼痛，藥物治療也是圍手術期的準備之一。所以，臨床上有相當一部分PAD患者需用藥物治療。藥物治療有全身給藥和股動脈穿刺局部給藥兩種方法。對癥狀不明顯和輕度間歇性跛行患者，主要行全身給藥治療。不論PAD病變程度如何，無論何種治療方法，控制危險因素、抗栓治療、調脂治療是基礎治療。對有癥狀的患者可加用特殊藥物治療。西洛他唑口服100 mg對血小板體外聚集的抑制較相應量阿司匹林強7～78倍，對慢性動脈閉塞患者，可改善側枝循環，增加足、腓腸肌部位的組織血流量，下肢血壓指數上升，皮膚血流增加及四肢皮溫升高，并改善間歇跛行。阿司匹林和肝素有抗栓作用。前列腺素E1有抑制血小板聚集、血栓素A2生成、動脈粥樣脂質斑塊形成及免疫復合物的作用；能擴張外周血管，降低外周阻力和血壓，改善側枝循環。尿激酶有溶解血栓的作用，其越早使用效果越好，且有劑量相關性。本研究兩組病例均應用了前列腺素E1和尿激酶。所不同的是對照組采用靜脈滴注給藥，觀察組采用股動脈穿刺推注給藥。用靜脈給藥方法，其病變部位藥物濃度低，療效有限。采用穿刺動脈局部給藥，其病變部位藥物濃度高，療效好。雖然兩組治療均有效，各組治療前后疼痛都有不同程度緩解，靜息ABI都有所增加，具有統計學意義，但對照組療效更好。治療后兩組間比較，靜息ABI增加、顯效率和總有效率具有統計學意義。因我們使用的是細小靜脈輸液針，對動脈損傷小，無1例出現局部血腫。其帶硅膠尾管便于助手更換注射器時不會導致穿刺針移動，故無1例發生藥物注入皮下。注射前列腺素E1時感下肢輕度發熱，無肢體疼痛副作用。所以，對于最重病變位于腹股溝韌帶以下的PAD患者，股動脈穿刺局部給藥療效優于靜脈全身給藥。用帶硅膠尾管的靜脈穿刺針穿刺給藥，穿刺局部并發癥少。

［1］Criqui MH，Fr onck A，Barrett－Connor E，et al.The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population ［J］.Circulation，1985，71：510－551.

［2］Hiatt WR，Hoag S，Ha mman RF.Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease.The San Luis Valley Diabetes Study ［J］.Circulation，1995，91：1472－1479.

［3］Selvin E，Erlinger TP.Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States：results fr o m the National Healt h and Nutrition Exa mination Sur vey 1999－2000 ［J］.Circulation，2004，110：738－743.

［4］Norgren L，Hiatt WR，Dor mandy JA，et al.Inter－Society Consensus for the Managen ment of Peripheral Arterial Disease（TASCⅡ）［J］.J Vasc Surg，2007，33：S5 A－S67 A.

［5］符偉國，劉震杰 .再談下肢動脈硬化閉塞癥的治療策略—基于TASCⅡPAD的診斷治療指南 .中國血管外科雜志：電子版，2009，1（2）：70－75.