新生兒竇性心率與低血鈣的相關性分析

袁琳 黃賽銀 黃曉玲 房曉祎 翁立堅

新生兒低血鈣在臨床并不少見, 早期低血鈣是發生在出生后3 d內, 早產兒及窒息缺氧可引起低血鈣癥［1］, 窒息缺氧也可導致新生兒缺血缺氧性腦病, 有文獻說, 新生兒缺血缺氧性腦病患兒血鈣水平可作判斷病情嚴重程度的參考依據［2］。由此可見及時檢驗出低血鈣的重要性。臨床常以抽血檢驗血鈣, 得到檢驗進行診治, 但得到檢驗結果也需要一段時間, 而且新生兒哭鬧、血液循環差, 導致血管細, 抽血困難等常是及時得到檢驗結果的干擾因素。而心電圖檢查是一種無創性的檢查, 可操作性好, 為了更快捷及時得到低血鈣的存在結果及程度, 曾經觀察低血鈣量與ST時限呈負相關,在重度低血鈣時, 心電圖出現2:1房室傳導［3］, 運用ST段的長短估算低血鈣的程度。在2:1房室傳導致聽診時“心率”比較低, 甚至出現心動過緩, 這是因為典型ST延長所致。此時ST段與T波交點較為明確, 閱圖速度快, 可以快速診斷心電圖, 為臨床及時提供診斷依據。中度低血鈣多呈1:1房室傳導, 其ST段與T波之間無明確轉折點, 難以測量ST時限。因此作者試著探討竇性心率與中度低血鈣量的關系, 使臨床及時防止中度低血鈣發展成重度低血鈣或觀察到重度低血鈣治療中好轉為中度低血鈣, 從而更好地為臨床提供診斷、治療依據, 為此做了以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月1日～2月29日本院收治的新生兒197例, 其中單純低血鈣93例, 其中輕度低血鈣78例, 中度低血鈣(1.5～1.0 mmol/L)15例, 后者在檢驗血鈣同時行心電圖檢查的病例12 例, 其中11例為早產兒并宮內窘迫、缺血缺氧、窒息。1例為過期產兒并發肺炎；男11例,女1例；年齡24 ～ 72 h, 入院后立即抽取血樣, 這些病例中同一個體追蹤觀察的有3例。

1.2 方法

1.2.1 血清鈣離子檢驗 采用德靈Dimension X pand plus生化分析儀(原裝配套試劑)進行常規檢驗。按其低血鈣濃度高低可分為輕度(2.0～1.5 mmol/L)、中度(1.5～1.0 mmol/L)、重度(<1.0 mmol/L)。單純低血鈣, 其他離子正常者錄用。

1.2.2 常規心電圖檢查 采血時同時段采用光電9130P十二導聯同步心電圖記錄儀描記心電圖, 走紙速度為25 mm/s,按常規體表部位安放電極、記錄心電圖。P-P間隔的測量:測量各例中連續5個心動周期的P-P間隔, 取其平均值, 圖中無異位起搏圖征, 無異常心電圖征者錄用。

1.2.3 應用散點圖將低血鈣量與同時段心電圖中心率進行相關性分析。

1.2.4 觀察同一低血鈣個體的不同時段中其同時段常規心電圖竇性心率與低血鈣量的相關性共3例。

2 結果

2.1 新生兒單次同時段竇性心率與低血鈣量常規心電圖無相關。見散點圖1。

2.2 同一個體的不同時段中同時段常規心電圖竇性心率與低血鈣量的表現, 對比后無相關, 見圖2。

無論是不同患兒單次的低血鈣量還是同一患兒不同的低血鈣量, 都與竇性心率無相關性。在新生兒低血鈣患兒中,血鈣的高低不影響竇性心率的高低其低血鈣量與常規心電圖竇性心率無相關, 提示竇性心率的快慢不能作為新生兒低血鈣濃度高低的指標。

圖1 中度低血鈣量與竇性心率相關性

圖2 血鈣與心率相關性

3 討論

新生兒常規心電圖竇性心率與低血鈣量無相關的原因有以下兩點。

3.1 竇房結細胞動作電位的特性, 見圖3。

圖3 竇房結細胞動作電位曲線

從以上竇房結細胞動作電位曲線圖可見竇房結細胞的生物電特點是：①沒有穩定的靜息電位。也就是存在舒張期自動除極的特征。其舒張期(4期)曲線呈緩慢上斜形, 當曲線上升至-40 mV時, 開始進入0期, 0期開始所需要的時間就越短, 除極的頻率就越快, 竇性心率就越快。②無明顯的l期和2期平臺。0期去極化速度緩慢, 當電位上升至0 mV時,無明顯的l期和2期平臺, 隨即轉入3期, 后者呈緩慢下斜形直達-60 mV, 又進入4期。整個動作電位屬于慢反應動作電位［4］, 分為舒張期(4期)、去極相(0期)和復極期(3期)。③鈣離子無單獨的鈣通道, 活動在3期末, 混合在If電流中,在3期的電離子流主要是鉀離子由細胞內向細胞外流, 使細胞膜電位下降到-60～-50 mV時, 激活存在于心肌細胞膜及其橫管膜和細胞內的肌漿網膜的鈣通道, 這些鈣通道其直徑較鈉通道大, 密度則遠較低, 所以選擇性遠比鈉通道低, 由此通道內流的是一種稱為If電流, 后者是一種非選擇性、混合性內向電流, 成分除Ca2+外, 還有Na+、某些半徑與Ca2+相接近的二價陽離子, 如Ba2+、Sr2+、Mg2+。即使除了Ca2+外,Na+、以及二價陽離子也能由鈣通道通過, 由此以上離子之間形成競爭, 當細胞外Ca2+離子減少或無Ca2+離子時, 則可以由Na+或二價陽離子經通道內流而形成緩慢內向電流。因此當細胞外低鈣時, 進入細胞內Ca2+減少, 其他陽離子便競爭性內流增多, 同樣可以使膜電位上升至-40 mV, 細胞自動化再次除極。因此鈣離子量的高低, 并不影響細胞自動化再次除極, 即不影響竇房結起搏頻率的發放。由于竇房結本身動作電位的特殊結構與特性, 竇房結自律性的高低取決于4相膜自動除極速度、最大復極電位和閾電位, 其中4相膜自動除極速度最重要, 其舒張期(4期)的曲線由-60 mV上升至-40 mV的時間越短, 心率就越快。從而決定了新生兒低血鈣時, 竇性心率的快慢與血鈣濃度的高低無相關。

3.2 新生兒時期該自主神經系統發育不平衡, 出生時迷走神經發育和功能已臻完善, 而交感神經發育遠未成熟, 結合和儲存去甲腎上腺素的能力不完全［5］。當發生低血鈣時, 竇性心律的表現受自主神經的調節較少, 甚至是不受調節。

綜上所述, 新生兒低鈣血癥時, 血鈣的高低不影響竇性心率的高低, 提示竇性心率的快慢不能作為新生兒低血鈣濃度高低的指標。

［1］胡亞美.諸福棠實用兒科學.北京:人民衛生出版社.2002:486.

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