眼位訓練法在結膜松弛癥新月形切除術中的應用

張桂麗，張興儒，張振永，周歡明，李青松，張 琪

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海 200062)

結膜松弛癥是老年人常見眼病［1-2］。新月形松弛結膜切除術是治療結膜松弛癥的常規治療方法［3-5］。手術的質量除了手術醫師的技術水平及設備的優良性外，手術中患者眼位配合也對整個手術過程及手術效果有較大影響［6－7］。為了讓患者在術中更好地配合手術。我們對120例(120眼)結膜松弛癥手術患者隨機分組，觀察術前眼位訓練的臨床效果，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2012年10月—2013年10月在我院眼科就診的結膜松弛癥患者120例。按結膜松弛癥診斷標準［3，8］入選的病例中，結膜松弛癥引起的干澀、異物感、淚溢、視物模糊、視疲勞和疼痛等癥狀明顯;裂隙燈顯微鏡檢查球結膜過度松弛成皺褶堆積在下瞼緣、內、外眥部之間，影響淚河，堵塞淚小點;結膜松弛癥分級≥Ⅱ級［9-10］;經規范藥物等保守方法治療3個月無明顯效果者予以手術治療。入選病例無眼部手術史，研究對象自愿參加。隨機分為觀察組和對照組各60例。觀察組中，男29例，女31例，平均年齡(71．7±6．4)歲;按結膜松弛癥分級標準:Ⅱ級10例，Ⅲ級38例，Ⅳ級12例。對照組中，男28例，女32例，年齡(73．4±6．1)歲;按結膜松弛癥分級標準:Ⅱ級12例，Ⅲ級39例，Ⅳ級9例。對照組給予常規術前指導，觀察組手術前1 d進行眼位訓練，手術均為1名醫師主刀完成。

1．2 方法

1．2．1 眼位訓練方法 術前1 d由眼科專科護士對患者進行眼位訓練，分為光源和語言指令兩種。首先進行光源訓練，讓患者平躺，頭呈水平位(避免前后左右轉動)，眼睛隨著光源(手電筒)的方向變動進行上、下、左、右、左上、右上、左下、右下轉動。然后進行語言指令訓練，體位與前相同，根據發令者上、下、左、右等的語言指令，患者眼睛分別向上、下、左、右等方向轉動，反復說明，反復訓練，直至患者能夠達到根據語言指令熟練地轉動眼球達到手術需要的指定位置。

1．2．2 結膜新月形切除術［4］用0．5%愛爾卡因在結膜囊內表面麻醉后，開瞼器開瞼，用顯微無齒鑷夾提松弛結膜，估計切除范圍。在距角膜緣4～5 mm的下方球結膜部位按角膜緣弧度半月形切除松弛的結膜，10-0尼龍縫線連續縫合結膜，結束后用慶大霉素稀釋液沖洗結膜囊，涂氧氟沙星眼膏按壓包扎。術后第1天術眼開始用貝復舒滴眼液和氧氟沙星滴眼液1周。術后7 d拆線。拆除縫線后人工淚液滴眼2周。

1．3 觀察指標

1．3．1 患者手術配合情況 統計手術過程中因患者眼位改變而暫停手術調整眼位的次數，調整1～3次為熟練配合，3～5次為一般配合，＞5次為配合較差。

1．3．2 手術操作時間比較 手術時間長短也是衡量患者手術配合程度的客觀指標。

1．3．3 手術并發癥情況 松弛結膜殘留、切口愈合線不平整光滑是結膜松弛癥手術中常見的主要并發癥［4-5］;手術后采用裂隙燈顯微鏡下觀察并發癥情況。

1．3．4 術后患眼療效比較 將干澀、異物感和淚溢等癥狀完全控制者為治愈;明顯減少者為改善;不改善者為無效。

1．4 統計學方法 采用 SPSS 18．0軟件進行數據分析。

2 結果

2．1 兩組患者手術配合情況 見表1。

表1 兩組患者手術配合情況

2．2 手術操作時間比較 觀察組平均手術時間(29．5±3．4)min，對照組平均手術時間(32．9 ±3．7)min，兩組比較差異有統計學意義(t=2．158，P=0．045)。

2．3 兩組患者術后并發癥發生情況 見表2。

2．4 兩組患者術后患眼療效 見表3。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況

表3 兩組患者術后患眼療效

3 討論

3．1 結膜松弛癥手術需要患者眼位配合 新月形松弛結膜切除術均在表面麻醉下進行，眼球可以自主運動。手術過程需要患者根據手術要求的眼位轉動眼球。如果患者不能熟練地配合，或者眼球轉動不能達到指定眼位，就會造成結膜切除殘留，切除過多或者過少，縫合線不平整，切口部位有疤痕隆起等術后并發癥。同時也造成切口延遲愈合，增加眼部感染機會。松弛結膜殘留、結膜切除過少，手術后又容易復發［5，10］。結膜組織菲薄，手術時眼球要自主固定在某一方位，影響眼球運動［11］。如果手術中眼球突然轉動容易造成結膜張力高、球結膜撕裂，嚴重影響手術;眼球轉動過度，也容易造成切口裂開。如果手術過程患者能夠按手術醫師需要的眼位熟練配合，手術順利，切口完整光滑，切口對位好，結膜貼覆平整，無牽拉皺褶，切口愈合快，手術后早期就能獲得穩定效果。臨床上我們除常規術前宣教外增加了術前眼位的訓練，告知患者進行反復訓練，達到手術需要的指定位置。如手術部位在鼻側時眼球就向顳側外轉固定，手術部位在顳側時眼球就向鼻側內轉固定，手術部位在下方時眼球就向上轉固定，以暴露手術野，有利于手術。降低了因配合不當而引起的手術并發癥，有利于術后癥狀改善，增加了患者手術后的療效。表1顯示，觀察組眼位訓練后患者的熟練配合例數優于對照組。

3．2 正確配合醫師眼位要求有利于手術的順利進行 患者手術時的眼位調整次數反映了手術配合情況。雖然術前都向患者講解了術中術后的具體要求，做到心中有數，但部分患者無法在術中緊張狀態下做到很好地眼位配合，常見的表現是眼球不停地晃動、眼位偏斜、眼球不按要求轉動，就導致手術被迫停止來調整眼位，增加手術時間，也影響了手術效率。觀察組手術前通過強化眼位方法進行訓練，使患者在術前已經基本了解手術中自己所要進行的配合過程，增加了患者心理應激的承受能力，提高了手術中的配合程度，對醫師發出的指令能進行正確地應對，能夠較好配合醫師手術，有利于縮短手術時間，保證手術順利進行。

4 小結

結膜松弛癥新月形切除術要求患者根據眼睛手術部位不停地進行眼球轉動配合手術，術中眼位的變化對手術過程有很大的影響，臨床上我們觀察到對于心理素質較差、過度緊張、固視保持時間短等患者進行反復訓練后會明顯改善術中眼位的偏斜、晃動和抖動等現象，有利于手術的配合，保證手術順利進行。且手術后并發癥少，能取得較好的手術療效。

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