胃癌患者新輔助化療后術前營養狀態的評估

李 梅，章左艷

(上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233)

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，進展期胃癌營養不良的發生率在70% ～80%［1］。研究發現，營養不良可能增加胃癌術后并發癥［2-3］。近年來，新輔助化療或稱為術前化療因其能夠增加進展期胃癌的根治切除率而逐漸成為研究的熱點［4-5］。但新輔助化療所產生的毒副作用，例如嘔吐、腹瀉及納差等消化道癥狀可能加重患者原有的營養不良，從而為后續手術及術后恢復帶來不利的影響［6］。歐洲營養學會指出，營養支持不能延誤患者獲得根治切除的時間窗。因此，對于新輔助化療的胃癌患者，既要通過適當的營養支持來降低圍手術期的風險，又不能做過于漫長的營養支持而使患者失去最好的根治切除機會。解決這一矛盾的首要辦法是如何快速便捷的了解患者的營養狀況，即營養評估［7］。我們用營養風險篩查方法NRS2002來評估我院普外科2011年2月—2012年12月收治的接受新輔助治療的進展期胃癌患者的營養狀況。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇我院普外科2011年2月—2012年12月新入院的已接受新輔助治療的患者63例，男40例，占63．49%，女23 例，占36．51%;年齡28 ～76 歲，平均年齡36．1歲。63例患者均經胃鏡病理確診為進展期胃癌，采用多烯紫杉醇(TAT)聯合5-氟尿嘧啶(5-Fu)及順鉑(DDP)方案行新輔助化療:TAT 75 mg/m2第1天;5-Fu 600 mg/m2第1 ～5天;DDP 25 mg/m2第1 ～3天，均靜脈滴注，21 d為1個周期，一般進行3個周期化療。化療后4～6周行手術治療。

1．2．1 評估內容 采用TCS-200-RT型電子體重身高計測定患者身高體重，計算出患者的體重指數 (body mass index，BMI)=體重(kg)/身高(m)2。咨詢表格記錄患者近3個月體重變化，1周的飲食變化，疾病與營養狀態等。同時收集患者入院時的實驗室指標:血常規，白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、白細胞及淋巴細胞計數。

1．2．2 營養狀況評估 應用歐洲腸外腸內營養學會于2002年推薦的營養風險篩查方法NRS2002對入選的患者進行營養狀況評估，NRS2002包括:①原發疾病對營養狀態影響的嚴重程度;②近3個月體重的變化;③近1周飲食攝入量的變化;④BMI指數;⑤70歲以上判定營養風險程度為1分。將評分≥3，作為評定存在營養風險的指標，＜3分表示不存在營養風險。

1．2．3 營養支持 正常飲食外聯合腸內營養支持，制劑為整蛋白型腸內營養粉劑(安素)，2～4次/d，總能量供給為500 kcal/d。不能正常飲食予以經鼻胃管腸內營養支持，總能量供給大于1 500 kcal/d。

1．3 統計學方法 采用SPSS 19．0軟件，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2．1 營養評估情況 63例患者中，NRS≥3分23例占36．5%;NRS＜3分40例，占63．5%。評分≥3者平均BMI為(21．29 ±3．31)kg/m2，評分 ＜3 者平均 BMI為(24．28 ±3．75)kg/m2，兩者比較差異有統計學意義(P ＜0．05)。

2．2 不同NRS 2002評分實驗室檢查情況 見表1。

2．3 不同NRS 2002評分者前白蛋白情況 以前白蛋白為指標，前白蛋白＜180 mg/L的患者中，NRS 2002≥3分者18例，NRS 2002＜3分者4例;前白蛋白≥180 mg/L的患者中，NRS 2002≥3分者5例，NRS 2002＜3分者36例。NRS 2002特異度為87．8%;靈敏度為81．8%;準確率為85．7%。

表1 不同NRS 2002評分實驗室檢查情況(n=63)

2．4 不同評分患者術后情況 見表2。

表2 不同評分患者術后情況 (n=63)

3 討論

3．1 營養不良和營養風險 營養不良和營養風險是臨床營養問題上常用術語，但二者有著不同定義。營養不良一般指蛋白質、熱量或其他營養素缺乏或過量而導致的一種營養狀態，住院患者的營養不良一般指蛋白質能量營養不良。營養風險是指現存的或潛在的營養和代謝狀況影響疾病預后或手術后臨床結局的風險。營養風險概念包含2層含義:①有營養風險的患者可能由于營養狀況問題導致臨床預后不佳。②對有營養風險的患者給予營養支持可能改善臨床預后。營養風險的概念外延要大于營養不良。

3．2 胃癌患者新輔助化療后營養風險 胃癌新輔助化療能夠有效控制病情發展，使患者獲得根治性切除的機會，但是由于胃癌患者本身存在較高的營養不良發生率，營養不良的發生率可達70% ～80%，并且廣泛存在免疫功能低下的情況［8］。加上化療本身引起的消化道并發癥如惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉會引起患者攝食降低，從而加重營養不良，如這部分患者行手術治療，可能引起較高的感染并發癥，甚至影響腫瘤綜合治療的整體效果和預后［9］。此類有營養風險的患者予以營養支持可能對患者的臨床預后有較大改善。

3．3 營養評估是營養支持的前提和基礎 營養支持是有適應證的，沒有營養不良風險的患者營養支持并不能改善臨床預后，甚至會導致感染并發癥的發生。選擇快速方便準確的營養評估工具，是營養治療的最初步驟［10］。因此，針對胃癌新輔助化療患者進行適當營養支持前需要進行有效營養風險評估。經NRS2002篩查后，63例接受新輔助化療的胃癌患者中有23例患者存在營養風險，與無營養風險患者在性別、年齡、化療周期及腫瘤部位方面差異無統計學差異，但是化療-手術間期在4周內的患者營養不良的風險高于無營養風險患者，這可能解釋為間期越長，患者越能從化療的毒性反應中恢復，能夠更多的攝入含有營養的食物，改善自身的營養狀態，所以部分國外研究推薦6～8周的間期可能也是出于相同的考慮。從人體測量指標及血常規及生化指標來看，除了白細胞計數外，經NRS2002篩選的營養風險患者均低于無營養風險患者，說明NRS2002評分與臨床指標存在相關性，間接提示NRS2002能夠初步篩選出營養不良的患者。根據NRS 2002的結果，我們對患者的住院時間及術后感染并發癥做了統計，結果發現，NRS 2002≥3分患者的住院時間較＜3分者長，腹腔感染的并發癥發生率也高，可以看出NRS2002對于本組病例的風險篩查具有較好的應用價值，能夠在一定程度上預測臨床具有營養風險患者的術后感染發生率及術后住院時間。Bozzetti等［11］的研究發現，營養不良與消化道腫瘤術后感染并發癥呈正相關。

3．4 營養支持和護理宣教 NRS 2002≥3分患者存在營養風險，營養支持的早期應以糾正電解質、維生素、微量元素失衡為主［12］。遵醫囑給予腸內外營養支持，服用配方營養制劑，予以脂肪乳劑、氨基酸和電解質等腸外營養改善患者營養狀況。如合并低蛋白血癥，貧血，可以輸注人血白蛋白支持和成分輸血支持。本組患者均予以整蛋白型腸內營養粉劑(安素)腸內營養支持，同時護士予以護理營養宣教，指導此類患者充足營養和水分的攝入，注意合理的飲食結構，鼓勵患者攝入高蛋白質食物，如瘦肉、魚肉、雞肉、雞蛋等，少吃肥肉和動物油。多食用高纖維素食品，如富含膳食纖維的蔬菜、水果和薯類。對食欲減退、厭食患者，可以建議少食多餐，食物品種多樣化，努力營造安靜舒適的進食環境。告知患者戒酒戒煙，養成健康規律的飲食習慣，不吃變質食物和不潔食物。鼓勵進食后適量運動，養成定時排便習慣，保證大便通暢。針對不同的營養風險患者可以制定個體化宣教計劃予以營養支持宣教，以降低患者營養風險從而改善患者營養不良狀況。

4 小結

胃癌新輔助治療后存在一定的營養不良風險發生率。對于經過新輔助治療后入院接受手術的患者，護士在營養風險評估中扮演重要角色。有效的營養評估有利于患者順利進行治療，減少相關并發癥，對患者康復有積極的推動作用。

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