胸部體療訓練促進肺葉切除術患者術后康復的作用

徐 敏，黃 潤，張儀芝

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海 200092)

近年來受吸煙、空氣污染等因素的影響，空氣質量不斷惡化，肺部疾病的發生率不斷上升。據調查，肺癌發病率在我國已躍居各種惡性腫瘤的首位［1］。越來越多的人群因肺部疾病需要進行手術。但由于術后創傷、麻醉及引流管的影響，往往使患者深呼吸、咳嗽、排痰能力受到限制，增加了肺部感染的機會，嚴重影響了患者的身體恢復［2］。如何提高其手術治療效果，促進術后呼吸功能有效恢復，減少術后并發癥的發生，成為護理的重要課題［3］。我院心胸外科針對胸腔鏡下肺葉切除術的特點，在手術前后開展了胸部體療訓練，取得良好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2013年1—12月在我院心胸外科行胸腔鏡下肺葉切除術患者120例，按手術時間分為對照組(1—6月)和觀察組(7—12月)各60例。其中男61例，女59例;年齡43～66歲，平均年齡54．7歲;無其他合并癥。兩組患者在性別、年齡、文化程度、經濟狀況、疾病認識等方面，差異無統計學意義(P均＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 對照組由責任護士按照《臨床護理實踐指南》采用常規護理方法。觀察組手術前后進行胸部體療訓練，包括呼吸功能訓練，胸部體療和早期活動指導，具體方法如下。

1．2．1 術前教育 入院后由責任護士向患者講解胸部體療訓練對預防術后并發癥的重要性，使其對疾病相關知識有一正確認識，能夠積極配合各項訓練的實施。術前1 d，由經過統一培訓的護士給予患者正確的示范，并請患者完成反饋示教，糾正錯誤的方法，從而達到正確、有效的呼吸、咳嗽及活動的目的。

1．2．2 呼吸功能訓練 呼吸功能訓練是改善患者呼吸功能、減少術后并發癥的有效方法之一［4］。

1．2．2．1 控制性深呼吸 患者取自然姿勢，放松全身肌肉。緩慢深吸氣至最大容量后屏氣，開始為2～5 s，逐漸增加至10 s，然后緩慢呼氣，連續10～20次，每日2～3次。此法有助于增加肺活量、肺總量和肺泡通氣量［5］。

1．2．2．2 腹式呼吸 患者取舒適平臥位或半臥位，膝下墊軟枕，使腹肌松弛，讓患者全身放松［6］。兩手分別放于前胸和上腹部，用鼻緩慢吸氣，使膈肌最大限度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不動，抑制胸廓運動;呼氣時，腹肌收縮，腹部手感下降，用手稍用力壓腹部使腹部內陷，幫助膈肌松弛，呼氣時盡量將氣體呼出。呼吸頻率7～8次/min，每次訓練10～15 min［7］。通過腹式呼吸可增加膈肌的運動，使肺泡充分膨脹，增加氣體交換，提高通氣功能［6］。

1．2．2．3 縮唇呼吸 指導患者閉嘴用鼻吸氣，呼氣時將嘴收攏為吹口哨狀，使氣體緩緩地通過縮窄的口形，吸氣與呼氣之比為1∶2或1∶3．呼氣時縮唇程度由患者自行調整，以呼出的氣流能使距口唇15～20 cm的蠟燭火苗倒向對側、但不吹滅為宜，每次連續練習5 min，每日2～3次［3］?？s唇呼吸可產生呼吸末正壓，防止軟骨被已經破壞的細支氣管在呼氣相由于失去放射牽引和胸內負壓而過早塌陷，盡量減少肺泡內的功能殘氣量，有利于部分萎陷肺組織在術后早期復張［8］。

1．2．2．4 吹氣球法 即人工阻力呼吸訓練，是一種傳統的呼吸訓練方法。選擇合適的氣球，一般容量為800～1 000 mL［3］。深吸氣后盡量將肺內的氣體吹入氣球，直至吹盡為止，每日3～5次，每次3～5 min［6］。通過人工阻力訓練，可增加呼氣時的阻力，使支氣管內保持一定的壓力，防止支氣管和小支氣管過早壓癟［9-11］。

1．2．2．5 節段呼吸訓練 又稱局部呼吸訓練。具體方法是:患者取仰臥位，護理人員用一手緊緊加壓于患側局部傷口，指導患者閉嘴用鼻吸氣，并要求患者將氣吸至加壓手的下方(即加壓手能感受到胸廓起伏)。隨著吸氣動作讓患側胸腔徐徐隆起，護理人員加壓的手漸漸減壓，至吸氣末變為輕輕按壓患側局部傷口，此時要求患者維持2～3 s，然后呼氣。此呼吸功能訓練從術后第1天開始進行，每天進行2 次，每次 10 min［7］。

1．2．3 胸部體療 術前向患者說明其重要意義并教會其做法，具體方法為:扶患者坐起，護士一手扶住患者，另一手五指并攏、掌指關節屈曲呈120°。使手呈杯狀，利用腕關節的力量、用空心掌以一定的頻率有節奏地反復叩擊痰液潴留的部位，由下而上、由內向外叩背，使痰液易于咯出。叩背時要避開胸背部切口，切不可用力過猛以免造成肋骨骨折、肺泡破裂等意外的發生［5］。拍背后，應鼓勵患者努力咳嗽。每1～2次有效咳嗽后，應讓患者休息片刻再咳1～2次。術后胸部體療以1次/2～3 h，10～15 min/次為宜。在有效咳嗽的同時可結合霧化吸入和祛痰劑等治療。對體質虛弱、咳痰無力、痰液黏稠者，尤其對于年長患者及吸煙史較長者，可以配合霧化吸入的應用。常用生理鹽水加糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松和鹽酸氨溴索，可起到祛痰止咳、抗感染的作用。目前臨床上應用較多的為氧氣霧化器，即利用氧氣做動力，產生射流效應，將氣道濕化液沖擊形成細霧，產生的微粒1～15 μm，平均6 μm，使用方便，效果好。

1．2．4 早期活動方法 早期積極活動是術后護理的一個重要方面。早期活動可刺激通氣/灌注增加，促進分泌物的清除和氧合作用［12］。根據病情和個體情況，護理人員為患者制訂術后活動計劃，設訂每日的活動量，遵循個體化、循序漸進的原則，在實施過程中對患者各種危險因素進行評定，并對患者的血壓、脈搏、血氧飽和度及心電圖變化進行監測，使患者安全有效地進行活動。

1．2．4．1 肢體活動 肢體部位活動應在患者回病房后早期開始。在患者無力活動時，由護理人員或指導家屬對患者做被動性活動，包括上下肢各關節的活動?；颊呗樽砬逍押螅丛谛g后8～12 h，指導其進行雙上肢的"爬墻"活動，雙下肢屈伸、抬舉，各關節旋轉活動，1次/2～3 h，10～15 min/次。特別對年老體弱者，護理人員應指導及協助患者家屬為其定時按摩四肢肌肉并抬高雙下肢30°，以利于血液循環，避免下肢靜脈血栓及肺動脈血栓栓塞。術后20～24 h起可進行起坐訓練，順序是:靠坐-扶坐-自坐-床邊坐-垂足坐，循序漸進。

1．2．4．2 早期下床活動 術后24～48 h，若患者病情穩定，可鼓勵并協助患者進行早期下床活動。離床活動的順序是:手扶床站立-依扶站立-自己站立-床邊小范圍活動-床邊大范圍活動-隨意活動。開始時可床邊站立或坐在椅子上，如無異?？蓴v扶患者繞床在室內行走，5～10 min/次，1～2次/d或視患者身體狀況決定次數及時間的長短，次日可根據患者實際恢復情況逐漸增加活動量［6］。

1．3 觀察指標 ①呼吸頻率和指脈氧飽和度:比較兩組患者術后第1天、第3天和第6天的情況。②體溫比較:兩組患者術后第3天和第7天的腋溫。③呼吸道并發癥，包括肺不張、肺部感染和胸腔積液。④術后恢復情況:比較兩組患者肛門排氣時間、排便時間、胸腔引流管留置時間及切口愈合時間。⑤術后活動時間及住院時間。⑥術后拔除胸腔引流管后的胸部X線設片情況，正常:肺野清晰，肺膨脹良好，無片狀密度增高陰影等炎性病變。欠佳:肺紋理紊亂，肺膨脹不全，出現炎癥、肺不張和包囊性積液等。

1．4 統計學分析 應用SPSS 19．0統計軟件處理數據。數據用均數±標準差或百分比表示，計量資料的比較用獨立樣本t檢驗，計數資料的比較用χ2檢驗。

2 結果

2．1 兩組患者術后不同時間呼吸頻率和指脈氧飽和度情況 見表1。

表1 兩組患者術后不同時間呼吸頻率和指脈氧飽和度情況(±s)

表1 兩組患者術后不同時間呼吸頻率和指脈氧飽和度情況(±s)

組別 n 術后第1天 術后第3天 術后第6天呼吸頻率(次/min) 指脈氧飽和度(%)呼吸頻率(次/min) 指脈氧飽和度(%)呼吸頻率(次/min) 指脈氧飽和度(%)觀察組 60 21．0 ±1．8 95．0 ±1．9 15．0 ±1．8 98．0 ±1．8 14．0 ±1．5 98．0 ±1．3對照組 60 21．0 ±2．2 94．0 ±2．0 16．0 ±1．8 95．0 ±1．5 14．0 ±1．7 97．0 ±1．2 P 值 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

2．2 兩組患者術后不同時間腋溫情況 見表2。

表2 兩組患者術后不同時間腋溫情況

2．3 兩組患者術后呼吸道并發癥情況 見表3。

表3 兩組患者術后呼吸道并發癥情況

2．4 兩組患者術后恢復情況 見表4。

表4 兩組患者術后恢復情況(±s)

表4 兩組患者術后恢復情況(±s)

組別 n 肛門排氣時間(h) 排便時間(h) 胸腔引流管留置時間(d) 切口愈合時間(d)觀察組 60 14．8 ±5．2 43．0 ±6．0 4．4 ±2．2 6．0 ±2．7對照組 60 18．5 ±4．7 68．0 ±13．0 5．5 ±1．9 6．0 ±2．1 t值 5．53 5．04 2．27 2．86 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＞0．05

2．5 兩組患者術后活動時間及住院時間 見表5。

表5 兩組患者術后活動時間及住院時間(±s)

表5 兩組患者術后活動時間及住院時間(±s)

組別 n 術后活動開始時間(h)術后離床活動時間(h)術后住院時間(d)觀察組 60 10．0 ±1．7 36．0 ±10．4 6．3 ±0．4對照組 60 16．0 ±1．4 47．0 ±13．0 8．1 ±0．2 t值 8．7 11．9 9．3 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2．6 兩組患者術后胸部X線攝片情況 見表6。

表6 兩組患者術后胸部X線攝片情況

3 討論

3．1 胸部體療訓練對護患關系的影響 胸部體療訓練可縮短醫護人員與患者的距離。通過入院后即開展的術前宣教，一方面使患者對疾病有一定程度的了解，另一方面通過與患者的溝通交流，使護理人員可以了解每個患者的心理顧慮和想法，并針對患者的個體情況，對患者采用有針對性的術前宣教，第一時間解決其最為迫切的問題，消除或減輕患者的顧慮。同時通過一對一指導的方式，主動為患者提供系統的、連續性的和有個性化的服務。使患者真切地感受到護理人員的關心，從而明顯提高患者對醫護人員的信任感，達到消除患者顧慮，提升患者恢復的自信心，主動地配合進行整個胸部體療訓練的目的。

3．2 胸部體療訓練對患者術后肺部功能恢復的影響 表1顯示，通過胸部體療訓練，觀察組患者術后第3天呼吸頻率及指脈氧飽和度與對照組相比，差異具有統計學意義(P均＜0．05)。術后第6天觀察組指脈氧飽和度與對照組比較差異有統計學意義(P＜0．05)。說明胸部體療訓練有助于患者呼吸功能恢復，縮短恢復時間，改善患者術后缺氧情況。有效和早期的胸部體療訓練是改善肺功能，預防術后并發癥，促進患者康復的重要手段之一。胸部體療訓練具有增強呼吸肌的收縮強度，消除輔助呼吸肌的無效作用，減低呼吸肌的耗氧量，增加肺活量及吸氧量，增加氣道分泌物的消除能力，提高呼吸道防御能力的作用［13］。表6顯示，將兩組患者術后拔除胸腔引流管后的胸部X線片做比較，發現觀察組肺部恢復情況優于對照組(P＜0．05)。表明胸部體療訓練對于患者術后肺部功能的恢復具有很大的促進作用。雖然由于手術及麻醉破壞了部分肺功能，而且已經出現了部分癥狀，但通過有效指導的胸部體療訓練，有可能產生足夠的代償，這也是進行胸部體療訓練的理論基礎［14］。

3．3 胸部體療訓練對減少術后感染、預防術后并發癥的影響 據報道，胸部手術后44．6%的患者認為，排痰是手術后最大的痛苦［15］。但手術后若咳嗽無力，分泌物阻塞小氣道和肺泡，使氣體交換面積減少，極易導致術后肺不張，影響患者術后呼吸功能的恢復［16-17］。在進行胸部體療時，醫護人員可用手按住胸部切口，減少因咳嗽時胸壁震動而產生的疼痛，并告知患者不管有無痰液，均應認真執行。原因:①有效咳嗽可促使肺葉膨脹，有利于氣體交換，改善全身供氧;②咳出痰液使氣道通暢，消除氣管痙攣，避免肺不張，減少肺部感染和發生窒息的機會;③將積于縱隔和胸腔內的積液由胸導管擠出體外，以利引流，避免肺部感染的發生。有效的咳嗽方法應該是盡量吸足空氣，將聲門緊閉以后突然開放聲門，使氣道內空氣沖出?？嚷晳檀儆辛?，并不需要劇烈咳嗽。若咳時氣體漏掉，未能突然沖出，或在喉頭發出假聲都不是有效的咳嗽。應避免連續無效的咳嗽，否則，只會增加患者的疲勞，消耗氣力，達不到目的。觀察組患者入院即進行規范化胸部體療訓練，麻醉清醒后鼓勵患者按照術前訓練的要求，進行有效咳嗽，根據病情有計劃的調整呼吸功能鍛煉次數，對咳痰困難者，加強鼓勵與協助，增強患者的自信心和積極性。表2和表3顯示，通過胸部體療，促使患者在早期將肺內的痰液排盡，減少因痰液淤積造成的肺部感染現象。術后第7天腋溫與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。通過正確的拍背及有效的咳嗽，進一步促進肺部的擴張，對降低肺部并發癥的發生率亦有明顯效果。

3．4 胸部體療訓練對促進患者恢復的影響 外科術后患者若長期臥床會導致心血量和心輸出量減少;肺通氣量減少，血氧濃度含量降低，全身血循環和代謝降低，使手術創面不能得到修復所需的足夠的營養物質，從而延緩傷口的愈合時間，增加了傷口感染機會。另外，術后活動量減少，腸道功能未能得到有效及時地恢復，對各種營養物質如:維生素C、蛋白質等的吸收障礙，導致傷口的愈合速度減慢。術后早期的活動恰恰可增加各器官的供血、供氧，還能改善全身代謝，促進胃腸蠕動，減少體內組織間的水腫，因而使肛門排氣、排便時間和胸管拔管時間提前，促進傷口愈合。表4顯示，觀察組以上4項指標與對照組相比較，差異均具有統計學意義(P均＜0．05)。

3．5 胸部體療訓練對醫療資源的影響 表5顯示，通過胸部體療訓練的實施，觀察組患者術后早期活動時間較對照組有明顯的提前，大大縮短了術后離床活動的時間以及術后住院天數。丁潔芳等［18］已通過臨床研究證實，胸腔鏡下肺切除術后24 h內的早期活動是安全可行的。早期活動不僅能促進全身代謝，促進呼吸，增加肺活量，有利分泌物咳出，預防肺部并發癥;而且可改善血液循環，有利于切口的愈合及預防下肢靜脈血栓形成;更能促進胃腸蠕動，增強食欲，防止腹脹和便秘［19］。表5顯示，對照組患者在術后16 h左右開始活動，第2～4天進行離床活動，術后8～9 d出院。觀察組中根據早期活動的原則，術后8～12 h即開始床上活動，24～48 h內進行離床活動，并按照科學的活動順序進行，術后1周內均出院，大大縮短整個住院周期，提高了床位的周轉率及利用率，有助于緩解醫療資源緊張的局面。

4 小結

胸部體療訓練通過呼吸功能訓練、胸部體療和早期活動方法指導這3個方面，有效改善了患者的肺功能，加快了患者恢復的速度，減少了呼吸道并發癥的發生。護理人員通過溝通、講解和示教的方式，幫助患者掌握正確的胸部體療方法，達到了有效訓練的目的。同時通過胸部體療訓練，可以幫助患者及其家屬了解術后胸部體療訓練的意義，從思想上認同術后胸部體療的護理觀念，從而積極配合護理工作，對促進患者術后的康復起到很大的推動作用。參考文獻:

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