系統(tǒng)康復指導預防人工髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的作用

宋曉文，劉 茜

(陜西省漢中市人民醫(yī)院，漢中 723000)

人工髖關節(jié)置換術是指利用生物相容性與機械性能良好的人工髖關節(jié)假體替換有病變的髖關節(jié)的修復手術［1］?？梢赃_到緩解疼痛、穩(wěn)定關節(jié)、矯正畸形和改善關節(jié)功能等目的，是治療股骨頸骨折和髖關節(jié)疾患的主要方法［2］。此類手術常見并發(fā)癥有壓瘡、感染、關節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓和肢體不等長等，術后恢復時間長［3］。為了減少手術后并發(fā)癥，提高患者護理服務滿意度，從2012年10月起，我們對人工髖關節(jié)置換術患者從術前、術后和出院3個環(huán)節(jié)實施全程系統(tǒng)性和連續(xù)性的康復指導，取得了滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選取2011年1月—2012年9月在我院行人工髖關節(jié)置換術的患者60例為對照組，男48例，女12例，年齡51～73歲。選取2012年10月—2014年1月在我院行人工髖關節(jié)置換術患者60例為觀察組，男44例，女16例，年齡50～75歲。納入標準:①符合行人工髖關節(jié)置換術手術指征的患者。②患者及家屬具有一定文化程度，能配合護士進行康復鍛煉。③患者入院時無嚴重并發(fā)癥、合并癥、無聽力障礙、溝通障礙及精神類疾病。兩組患者年齡、文化程度及術式比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)護理。觀察組由家屬參與鼓勵和協(xié)助患者進行康復鍛煉，從患者術前、術后和出院各個階段，以不同的形式，連續(xù)、交叉、互補地為患者實施不同內(nèi)容的康復指導。形式有口頭、文字、畫冊、示范等。在實施程序上增加"督導"環(huán)節(jié)，在評價患者掌握促進疾病康復知識和技能的基礎上，督導患者上升為健康觀念的形成和疾病康復必需的健康行為的建立［4］。

1．2．1 術前康復指導 ①心理康復指導。由于患者對疾病缺乏認識，可能存在恐懼、焦慮等心理問題，指導患者正確對待，樹立信心，協(xié)助患者做好術前準備。②加強關節(jié)周圍肌肉力量的鍛煉指導:進行股四頭肌、臀肌鍛煉、引體向上運動訓練、小腿后側(cè)肌肉鍛煉、增加關節(jié)活動范圍的練習等。③呼吸功能的訓練指導:指導患者深呼吸、擴胸運動、上肢活動、有效地咳嗽排痰［5］。④正確使用拐杖的指導:準備合適的雙杖，使拐杖的高度及把手與患者的身高臂長相適宜，拐底端配橡膠裝置(防滑)，拐杖的頂端用軟墊包裹。

1．2．2 術后康復指導

1．2 2．1 正確體位的指導 全身麻醉未清醒的患者，應去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入呼吸道。清醒后具體做法是:保持患肢外展中立位［6］。平躺在床上，術側(cè)肢體下墊一個軟枕，使髖關節(jié)能夠稍屈曲，在兩大腿之間放置三角枕，使雙膝關節(jié)及足尖向上，必要時可穿防旋鞋，避免患髖過度內(nèi)收、內(nèi)旋、外展、外旋。

1．2 2．2 功能鍛煉的指導 主要以肌力、關節(jié)活動度和步態(tài)訓練為主，分3個階段進行。第1階段:術后1～2 d，主要以患肢肌肉的靜力收縮運動和遠端關節(jié)的活動為主。其主要有:①踝關節(jié)主動背伸、跖屈運動:患者仰臥位，最大限度地進行踝關節(jié)背伸及跖屈活動，每個動作保持10 s左右后，再放松。②股四頭肌、腘繩肌訓練:患者仰臥位，患肢外展30°保持中立位，膝下墊軟枕，主動下壓膝關節(jié)，足跟盡量向前，保持大腿肌肉收縮狀態(tài)10 s，然后放松。③臀肌收縮運動:患者平臥位伸直腿，上肢舒適地放在身體的兩側(cè)，收縮臀部肌肉，保持10 s，放松。以上每組動作持續(xù)做10～15 min/次，2～3次/d。第2階段:術后3～5 d，主要以患肢肌肉力量和髖、膝關節(jié)活動度的訓練。其主要有:①直腿抬高運動:患者平臥位，患肢伸直向上抬起，要求足跟離開床面20 cm以上，在空中能滯留5～10 min，以患者不感到疲勞為宜，同時可行持續(xù)性被動運動(CPM)訓練［7］。②屈髖、屈膝運動:患者平臥，移去膝下軟枕，醫(yī)護人員一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起患者疼痛的情況下行屈髖、屈膝活動，幅度由小到大，活動量由少到多，逐漸過渡到主動屈髖、屈膝鍛煉，但屈髖不能＞90°。③髖關節(jié)伸直練習:患者平臥位，屈曲健側(cè)髖、膝關節(jié)，做患肢髖關節(jié)主動伸直動作，充分伸展屈髖肌及關節(jié)囊前部。④髖部外展練習:仰臥位，使患肢向外滑向床沿，然后慢慢恢復原位。以上動作10～20次/組，2組/d為宜。第3階段:術后6 d～3個月，在鍛煉髖關節(jié)活動度和加強股四頭肌力量訓練的同時做好下床和步態(tài)的訓練。其主要有:①從臥位到坐位的訓練:囑患者雙手拉住床上拉手或用力在床上撐起，屈健肢伸患肢，移動身體至健側(cè)床沿，護士在健側(cè)協(xié)助，拖住患肢移至床邊讓小腿自然下垂，防止意外的發(fā)生。②坐位到站位的訓練:護士站在患側(cè)扶住患者，讓其健肢用力著地，遞給拐杖或步行器，利用雙手和健肢的支撐力站起，患肢根據(jù)個體差異可不負重或部分負重，負重的力量逐漸遞增，患側(cè)肢體負重在術后第3周不超過20 kg［5］。直到可以完全負重。③站位到行走訓練:行走時健肢在前先行，患肢跟上，再移動步行器向前。④平衡能力訓練:為了患者的安全，在行走前讓患者在床尾或用兩手扶助行器站立，兩腿分開與肩同寬，護士在患者身后左右搖晃其腰部，以了解患者的平衡能力，然后借助步行器行走。整個過程速度要慢，應防止體位性低血壓和休克的發(fā)生。術后康復要注意循序漸進的原則，個體化原則，要根據(jù)自身情況調(diào)整訓練計劃。

1．2．2．3 翻身指導 手術當日可以向患側(cè)翻身15°～20°，身下墊軟枕。術后第1天可將床頭抬高30°～50°，取半臥位。術后第2～3天可翻身側(cè)臥。①向術側(cè)翻身(首選):伸直術側(cè)髖關節(jié)，以保持旋轉(zhuǎn)中立位，胸前和身后可墊軟枕;②向健側(cè)翻身:健腿在下略彎曲，伸直術側(cè)髖關節(jié)，兩腿之間必須墊軟枕，以防止患肢過度內(nèi)收引起假體脫位［8］。

1．2．2．4 正確使用便器的指導 使用大便器時應緩慢抬起健側(cè)臀部將大便器放入而不應從患側(cè)放入，下床后使用坐便器時，應提高馬桶座位，術側(cè)肢體向前，重心移動到健側(cè)肢體，抓住扶手，緩慢坐于馬桶上，保持術側(cè)肢體在身體的前方。

1．2．2．5 正確離床、下床、上床的指導 患者先移至健側(cè)床邊，健側(cè)先離床，并使腳著地，患肢外展屈髖小于45°，由他人協(xié)助抬起上身使患腿離床并使腳著地再駐雙拐站起。上床時患肢先上床。離床活動第1天可在床旁駐雙拐站立5～10 min，2次/d，無不適可在床周行走數(shù)步，下床前，在床邊坐10 min，防止下床站立時發(fā)生體位性低血壓而摔倒，第2天拄雙拐在病室內(nèi)行走，步行距離逐漸延長，行走時，患肢始終保持外展30°并不負重，護士及家屬務必守護以防意外。

1．2．2．6 上、下樓梯拐杖行走法的指導 上樓梯時健肢先上，拐杖和患肢留在原臺階;下樓梯時患肢和拐杖先下，再則是健肢跟下，但不宜登高，要遵循一個 "好上壞下"的原則［9］。

1．2．2．7 預防深靜脈血栓形成的指導 應抬高患肢［10］。觀察患肢血循環(huán)及腫脹情況，配合早期功能鍛煉，即股四頭肌、臀中肌、臀大肌等長收縮及踝關節(jié)活動等。高齡、肥胖、心功能不全、長期制動等是血栓形成的危險因素，對此類患者可使用下肢靜脈泵、足底泵或口服阿司匹林、華法令、低分子右旋糖酐、肝素等藥物預防。同時要密切觀察皮膚黏膜的出血情況，定時檢測凝血酶原時間，預防突發(fā)性出血。

1．2．2．8 壓瘡、肺部感染、泌尿系感染及便秘的預防指導 ①術后6 h內(nèi)，在患肢制動的前提下，將髖部整個托起，使臀部離開床面，解除骶尾部的壓迫，并按摩壓迫部位每2小時1次。術后6 h后，可在兩腿之間夾一軟枕，向健側(cè)側(cè)臥，使平臥與側(cè)臥交替進行。保持床面平整，無渣屑。②囑患者深呼吸做有效咳嗽，輕拍背部以助排痰，痰液黏稠者可做霧化吸入，同時指導患者做擴胸運動及吹氣球等鍛煉。③囑患者多飲水，以增加尿量，達到?jīng)_洗膀胱的目的，留置導尿管期間要間歇性夾閉留置導尿管，以鍛煉膀胱的收縮功能。④向患者宣傳飲食知識，多吃富有纖維素的食物以促進排便，順時針按摩腹部，刺激腸蠕動，以防便秘。

1．2．3 出院康復指導 ①與患者共同制定出院后訓練計劃，制成小冊發(fā)給患者，要求每日按時完成并定時電話隨訪。②在從事日常家務勞動時，避免重體力活及劇烈運動，注意做到三不:不負重、不做盤腿動作和不做矮凳子，即屈髖＜90°。③肌肉和關節(jié)活動訓練及負重指導，按出院前訓練法，循序漸進地增加活動量、活動時間、活動范圍。④訓練日常生活自理能力:指導患者獨立完成各項日常生活所必需的動作，如穿褲、穿鞋、穿襪、上下床等。避免體重過度增加，戒煙酒。⑤告知患者如身體其他部位出現(xiàn)感染灶時，應及時遵醫(yī)囑應用抗生素。⑥出院后定期電話隨訪，督促患者來院檢查，以觀察假體有無松動、脫位等并發(fā)癥。

1．3 評價指標 比較兩組患者護理滿意度及術后并發(fā)癥發(fā)生率?；颊邔ψo理服務滿意度評價采取陜西省3級醫(yī)院共用的調(diào)查表中7個項目，每個項目3個選項:滿意、較滿意和不滿意，統(tǒng)計選擇滿意的患者例數(shù)。兩組各發(fā)放問卷60份，分別回收有效問卷60份，有效回收率為100%;術后并發(fā)癥發(fā)生率以患者出院當天統(tǒng)計其住院期間發(fā)生便秘、壓瘡、肺部感染和關節(jié)脫位等術后常見并發(fā)癥的情況。出院康復指導在患者出院后6個月內(nèi)通過復查和電話隨訪了解其滿意度及并發(fā)癥的情況。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用例數(shù)和構成比，經(jīng)χ2檢驗。

2 結果

2．1 兩組患者對護理服務滿意例數(shù) 見表1。

2．2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2。

表1 兩組患者對護理服務滿意例數(shù)

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率情況

3 討論

3．1 系統(tǒng)性全程康復指導可提高人工髖關節(jié)置換術患者的滿意度 表1顯示，觀察組患者對護理工作的滿意度高于對照組。隨著全球老齡化到來，越來越多的老齡患者需通過全髖關節(jié)置換術來解除髖關節(jié)疼痛，重建關節(jié)功能［11］。但術后的并發(fā)癥一直困擾著患者及醫(yī)務人員，嚴重影響患者術后康復，手術療效往往不能達到患者術前的期待［12］。而有效的康復指導能使患者準確的了解所需要的信息，增加患者的信任感及對治療、護理的依從性［13］。系統(tǒng)性全程康復指導根據(jù)患者的記憶規(guī)律安排康復訓練的時間，且內(nèi)容簡要，圖文并茂，易于記憶。同時能充分調(diào)動家屬的參與意識，更好地配合治療和護理，使各項治療措施落實到位，提高患者對護理工作的滿意度。

3．2 系統(tǒng)性全程康復指導可有效減少人工髖關節(jié)置換術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率 表2顯示，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。通過對人工髖關節(jié)置換術患者應用系統(tǒng)、全程康復指導，實驗組患者術后未發(fā)生壓瘡、肺部感染、關節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓和肢體不等長并發(fā)癥，便秘發(fā)生率為3．33%，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0．01)，說明應用系統(tǒng)性全程康復指導，對減少人工髖關節(jié)置換術患者術后并發(fā)癥的發(fā)生起到了一定作用。曾小莉等［14］研究發(fā)現(xiàn)，進行系統(tǒng)有計劃的康復指導與傳統(tǒng)健康教育相比，能提高關節(jié)活動度，并在一定程度上對疼痛有很大的改善。積極有效的康復鍛煉能提高護理質(zhì)量和手術的預期效果［15］。通過系統(tǒng)性全程健康教育，使患者和護士成為預防術后并發(fā)癥的共同參與者，可有效減少人工髖關節(jié)置換患者術后并發(fā)癥發(fā)生。

4 小結

傳統(tǒng)的灌輸式康復指導已不能滿足患者日益增長的健康知識需求，而系統(tǒng)性全程康復指導可根據(jù)疾病的不同階段，按需求所授，患者能預知所接受的指導和預期的目標，增強了患者自我護理意識和功能鍛煉的主動性［16］。提高了患者的滿意度，更多掌握了疾病"相關知識"，減少了術后并發(fā)癥，有利于患者的早日康復。

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