不同材料對經外周中心靜脈置管穿刺點壓迫止血的效果

王兆霞，方曙靜，羅 婷，黃陳程，彭 蕾，吳金鳳

(江蘇省人民醫院，南京 210029)

經外周置入的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)作為一條有效的靜脈治療途徑，可經其長期輸入高滲性及刺激性藥物，且保留時間長，目前已廣泛應用于臨床［1-2］。PICC置管是由外周靜脈穿刺插管，經貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈等肘部大血管進入上腔靜脈，是一項經皮膚的血管介入性操作，其置管后穿刺部位常存在出血現象，尤其在置管后24 h內穿刺部位出血，將增加導管換藥更換貼膜的次數，并容易增加感染的機會，同時也給患者帶來不良的心理刺激［3-4］。目前國內對PICC穿刺后穿刺點壓迫止血方法的報道較多，最常見的穿刺點壓迫材料有紗布、明膠海綿和藻酸鹽敷料［5-8］。本研究通過比較不同材料的運用效果，以尋求最為有效、經濟的PICC穿刺點壓迫止血方法。

1 對象與方法

1．1 對象 選取2011年1月—2013年6月入住我院老年神經內科的患者105例，男80例，女25例。納入標準:①行PICC穿刺的患者;②凝血功能正常;③血常規正常;④穿刺處皮膚完整。患者均對此次研究知情同意。將105例患者隨機分為3組，其中，A組36例，男30例，女6例，平均年齡(82．4±8．7)歲;B組35例，男28例，女7例，平均年齡(82．1±11．7)歲;C組34例，男22例，女12例，平均年齡(81．2±10．7)歲。3組患者年齡、性別等比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 PICC穿刺及局部壓迫止血法 置管均由1名具有PICC置管資質的專科護士操作，導管材料均采用規格為4F的三向瓣膜式PICC(美國巴德);穿刺方法為超聲引導下改良賽丁格穿刺技術(MST)［9］;操作方法參照美國靜脈輸液協會有關PICC的操作規則［10］。所有患者均一次穿刺成功。穿刺后，A組采用自制3．5 cm×2 cm紗布塊按壓穿刺點;B組采用自制3．5 cm×2 cm明膠海綿按壓穿刺點;C組采用自制3．5 cm×2 cm藻酸鹽敷料按壓穿刺點，3組均予敷料外貼敷3M貼膜(10 cm×12 cm)。因根據玻璃管法測定正常人凝血時間為4～12 min［11］，故按壓穿刺點5 min后，再將寬度為5 cm的彈力繃帶于貼膜外環繞患者手臂兩圈扣成環狀，松緊程度以插入一指、肢體遠端不出現腫脹為宜。3組不同材料局部穿刺點壓迫止血時間均為24 h。期間以軟枕(長 30 cm、寬15 cm、高20 cm)抬高穿刺肢，囑患者穿刺肢制動30 min，24 h內限制上肢用力，避免穿刺肢肘關節的屈伸運動，并囑患者注意調整睡眠姿勢，避免長時間壓迫穿刺側肢體。

1．2．2 穿刺點觀察及換藥 PICC置管成功并加壓包扎后，第1和第2小時觀察穿刺點有無滲血并作記錄。如見所用止血敷料上有新鮮血跡，2 h后每間隔2 h觀察1次。置管24 h后常規局部換藥(換藥者均為N2能級以上護士)，穿刺點僅使用透明敷料固定，觀察24 h后局部穿刺點出血持續時間。

1．3 評價指標

1．3．1 壓迫止血后24 h內穿刺點滲血分級 0級:24 h內敷料有少量滲血，屬正常現象;I級:患者活動時穿刺點滲血，滲濕敷料;Ⅱ級:患者平臥時穿刺點滲血，滲濕敷料;Ⅲ級:患者穿刺點滲血不止，沿管壁流出［12］。

1．3．2 置管后72 h內PICC導管維護費用 局部穿刺點壓迫止血期間，按照我院統一收費標準，比較3組患者置管72 h內換藥次數及使用耗材費用總額。

1．4 統計學方法 采用SPSS 19．0統計軟件進行分析，3組間的滲血分級比較采用Kruskal-Wallis檢驗及t檢驗;3組換藥費用比較采用t檢驗。

2 結果

2．1 3組患者PICC置管24 h內局部滲血情況 見表1。

2．2 3組患者導管維護費用比較 PICC置管72 h內，A組平均換藥費用為72．0元(54～81元)，B組平均換藥費用為40．5元(27～54元)，C組平均換藥費為45．0元(27～54元)。3組比較，差異有統計學意義(均 P ＜0．01)。

表1 3組患者PICC置管24 h內局部滲血情況

3 討論

3．1 穿刺點出血的原因分析 采用超聲引導下MST技術行PICC穿刺，可大大減少PICC置管后并發癥的發生，并確保置管的成功［13］。但由于擴張器撕裂性置管鞘的應用，需要導絲置入后行擴皮，對皮膚有一定的創傷，在置管后經常出現穿刺點出血量多，傷口不易愈合。老年患者由于各種原因置管術后局部更易出血。同時由于PICC是經外周淺靜脈進行穿刺，置管后血液可沿著導管直接從穿刺點滲出，部分患者出現Ⅱ級以上的滲血。而鎖骨下靜脈、頸內靜脈置管，因直接插入深靜脈，置管后有皮下組織保護，可起到壓迫止血作用，很少出現穿刺點Ⅱ級以上的滲血。穿刺部位出血，增加了局部換藥及更換貼膜的次數，并容易增加感染的機會，尤其對于老年患者，嚴重者甚至可引起全身感染，而肉眼可視的出血也往往易引起患者及家屬的心理恐慌和不安，同時也增加了護理人員更換敷貼的工作量。

3．2 不同材料穿刺點壓迫止血效果比較 結果顯示，PICC置管后穿刺點使用明膠海綿、藻酸鹽敷料止血后，比常規使用紗布塊壓迫止血效果更佳，與朱文芳等［6］和暨雪琴等［8］報道一致。這可能與明膠海綿、藻酸鹽敷料的成分有關。明膠海綿的主要成分是藥用明膠，其主要的作用機制是機械性止血，吸收性明膠海綿是具有纖維多孔可吸收的物質，以促進血小板破壞后釋放出凝血激活酶，具有填塞穿刺孔、促進血塊凝結的作用，從而有利于PICC穿刺點止血。而藻酸鹽敷料的主要功能是吸收滲出液，與滲液發生鈉離子與鈣離子交換，形成凝膠，在創面上形成柔軟、潮濕的半固體物質屏障，固著于出血處而不易脫落，達到止血目的;同時半固體物質屏障可清潔創面，降低感染機會，同時創面在濕潤環境下可減少組織脫水及細胞死亡，加快血管再生，縮短穿刺點創面愈合時間，加速創口愈合。目前藻酸鹽敷料已應用于切割傷、壓瘡、鼻衄及供皮區止血等［14］。

3．3 不同材料穿刺點壓迫止血經濟成本比較 結果表明，明膠海綿比藻酸鹽敷料、紗布壓迫止血更經濟實惠。這可能與紗布壓迫止血的效果不佳，需頻繁換藥有關。

4 小結

PICC置管術后采用明膠海綿壓迫止血可減少患者置管后穿刺點滲血，減少護理人員因頻繁換藥而增加的工作量，提高靜脈治療的工作效率;同時可減少滲血給患者及家屬帶來不良的心理刺激，降低患者導管維護費用。

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