肝臟腫瘤囊實性病變的CT及MR特點分析

劉 軍，于小平，夏喜斌，艾邵東，李飛平

(湖南省腫瘤醫(yī)院，長沙410013)

影像學檢查中，肝臟囊實性占位性病變并不多見，而腫瘤性囊實性病變更為少見。而單純依靠影像學手段明確其病變性質有一定困難。2010年1月～2013年12月我們收治49例肝臟腫瘤患者(均經(jīng)病理證實診斷)，現(xiàn)回顧性分析其CT及MR特點，為肝臟腫瘤囊實性病變的診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肝臟腫瘤患者49例，男32例，女17例，年齡21～75歲。肝內原發(fā)病灶均經(jīng)手術或穿刺活檢病理證實，肝轉移瘤經(jīng)過臨床隨訪證實。其中原發(fā)性肝細胞癌26例，男18例，女8例，年齡32～75歲;臨床表現(xiàn)主要為肝區(qū)疼痛、惡病質、黃疸等;AFP陽性24例;肝內膽管細胞癌3例，男2例，女1例，年齡48～70歲。主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、腹部包塊、黃疸等;肝臟轉移瘤15例，肝臟惡性纖維組織細胞瘤2例，炎性肌纖維母細胞瘤2例，肝臟膽管囊腺瘤1例。26例肝細胞癌均行CT平掃及增強掃描;10例同時行MR增強檢查，其中8例行彌散加權成像檢查(DWI)。3例肝內膽管細胞癌均行 CT增強掃描及MR增強與彌散加權成像檢查。15例肝臟轉移瘤，9例行 CT平掃及增強掃描，6例行MR增強及彌散加權成像檢查。2例肝臟惡性纖維組織細胞瘤均行CT增強掃描。2例炎性肌纖維母細胞瘤行CT增強掃描。1例肝臟膽管囊腺瘤行CT增強掃描。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 采用西門子 64排CT機行腹部平掃加三期增強掃描，層厚和層距均為5 mm，視野25 cm ×25cm～38 cm ×38 cm，矩陣512 ×512。對比劑應用碘海醇，劑量 1.5 mL/kg，注射流率 2.5 mL/s。注射對比劑后25～30 s行動脈期掃描，50 s行門靜脈期掃描，5 min行延遲期掃描。

1.2.2 MR檢查 采用GE 1.5T磁共振掃描儀，應用SE序列及SENSE線圈行肝臟掃描，常規(guī)掃描序列包括 T1WI、T2WI、T1Wats，雙回波序列，層厚 6 mm，間隔1 mm。MR掃描范圍與CT掃描一致，增強檢查應用磁顯葡胺造影劑，按照0.2 mmol/kg行增強檢查。DWI采用SE/EPI序列，擴散梯度同時取前后、左右、上下3個方向，擴散敏感系數(shù)b值取0，600 s/mm2。參數(shù):TR/TE=1 200 ms，層厚 7 mm，間隔1 mm，矩陣128×128，激勵次數(shù)4次。觀察囊實性病變部位、大小、形態(tài)、密度、有無包膜、囊壁結節(jié)、增強特點等。

2 結果

26例原發(fā)性肝細胞癌中，20例為單發(fā)病灶，6例為多結節(jié)型。CT主要表現(xiàn)為囊變區(qū)形態(tài)不規(guī)則，10例囊變區(qū)域呈裂隙樣改變，12例主要表現(xiàn)為腫瘤中心部分大片囊變區(qū)，4例表現(xiàn)為中心分隔樣囊變，且分隔厚薄不均(圖1)。各囊變區(qū)為水樣低密度，密度較均勻。增強檢查實性部分均可見不規(guī)則強化，其中19例實質部分強化具有典型“快進快出”特點，囊變區(qū)無強化。10例同時行MR增強檢查。存中9例囊變區(qū)表現(xiàn)為不規(guī)則長T1長T2信號，信號較混雜;1例病灶囊變區(qū)內可見到條片狀短T1長T2信號;10例病灶實性部分均呈稍長T1稍長T2信號，其中9例實質部分強化具有典型“快進快出”特點。8例DWI圖像上，腫瘤實性部分均為高信號，高于正常肝實質，囊變區(qū)呈低或略低信號。

圖1 肝細胞癌的MR圖像

3例肝內膽管細胞癌CT表現(xiàn)為腫瘤中心部分均可見大片不規(guī)則低密度囊變區(qū)，腫瘤周圍可見迂曲擴張的膽管，其中2例腫瘤實性部分包繞擴張小膽管;1例擴張膽管內可見膽管結石。MR表現(xiàn)為囊變區(qū)不規(guī)則長T1長T2信號，信號較混雜。實性部分呈稍長T1稍長T2信號，擴張膽管呈稍長T1長T2信號。CT及MR增強檢查腫瘤實性部分均可見較明顯延時強化。3例DWI圖像上腫瘤實性部分主要位于周邊部，均為高信號，中心囊變區(qū)呈低信號。

9例肝臟轉移瘤CT表現(xiàn)為肝內多發(fā)囊實性病灶，大小不一，囊變區(qū)位于病灶中心部分，其中5例囊壁較薄且較光滑，4例囊壁厚且不規(guī)則，囊內為水樣低密度;增強掃描各病灶均可見環(huán)形強化。6例肝轉移瘤MR表現(xiàn)為中心囊變區(qū)不規(guī)則長T1長T2信號，其中3例信號混雜。4例囊壁較薄且較光滑，2例囊壁厚且不規(guī)則。增強掃描各病灶均可見環(huán)形強化。6例DWI圖像表現(xiàn)為環(huán)形高信號，腫瘤實性部分為高信號，中心囊變區(qū)呈低或略低信號。

2例肝臟惡性纖維組織細胞瘤中，1例CT主要表現(xiàn)為肝左葉占位，邊界模糊，其內見花環(huán)狀低密度囊變區(qū)(圖2)，可見厚薄均一的分隔，增強后實性部分可見輕度延時強化;另1例為肝右前葉占位，邊界模糊，內見大片囊變區(qū)，其內分隔厚薄不均，增強后實性部分可見延時強化，腹膜后淋巴結腫大。

圖2 惡性纖維組織細胞瘤的CT圖像

2例炎性肌纖維母細胞瘤CT均表現(xiàn)為肝左葉占位(圖3)，邊界清，其內見不規(guī)則囊變區(qū)，可見厚薄不均的分隔。增強后動脈期、門脈期表現(xiàn)為輕中度強化，延時期仍可見較明顯強化。

圖3 炎性肌纖維母細胞瘤的CT圖像

1例肝臟膽管囊腺瘤CT表現(xiàn)為肝左葉巨大囊實性腫物，邊界清，其內見細線樣分隔，囊壁見細小乳頭狀突起。增強掃描各期囊壁及分隔、乳頭狀突起均可見輕度強化。

3 討論

肝臟腫瘤性囊實性病變分為原發(fā)性和轉移性兩種。囊性成份的形成主要是腫瘤自身分泌囊液及腫瘤內部出血壞死所致。對于原發(fā)性膽管來源的腫瘤如膽管囊腺癌及膽管癌，腫瘤組織能自身分泌黏液是囊性區(qū)形成的主要原因;對于血供豐富、生長快的原發(fā)性肝臟腫瘤如肝細胞癌，其內部出現(xiàn)壞死液化是其囊腔形成的主要原因;而肝轉移瘤囊性成份的形成則根據(jù)其原發(fā)腫瘤性質而有所不同。相比而言，MR在顯示病灶特征(如出血、囊變、分隔和囊壁)方面比CT更為敏感、可靠，因MR的組織分辨率高，對不同的成分也比較容易鑒別;特別是T2WI上，在極高信號的囊液中，易于顯示略低信號(與囊液相比)的實質性的壁結節(jié)和囊壁。故MR較CT對于肝臟腫瘤性囊實性病變的診斷與鑒別診斷更有價值。

肝細胞癌的囊性部分由腫瘤壞死所形成。其囊性部分均表現(xiàn)為腫瘤中心部分大片狀、裂隙樣低密度區(qū)或長T1長T2信號區(qū)，囊壁不規(guī)則且厚薄不均，可見壁結節(jié)突入囊內。肝細胞癌主要由肝動脈供血，故腫瘤實性部分具有“快進快出”的強化特點。腫瘤實性區(qū)域在DWI圖像上均較正常肝組織信號高，這與腫瘤組織排列密集、水分子擴散受限有關，而囊變區(qū)域水分子擴散性較強，顯示為低信號。

周圍型肝內膽管細胞癌起源于肝內膽管的膽管上皮，好發(fā)于肝左葉。其發(fā)生與長期肝內膽管結石、長期炎癥刺激有關［1］。本組肝內膽管細胞癌的囊變區(qū)形態(tài)不規(guī)則，囊壁厚薄不均;腫瘤周圍可見迂曲擴張的小膽管，腫瘤實性部分亦可見擴張膽管。膽管細胞癌為乏血供腫瘤，腫瘤內含較多纖維間質結締組織，對比劑在纖維組織間質與血管之間彌散緩慢，從纖維間質清除的過程也較慢［2］，故其增強方式主要表現(xiàn)為“慢進慢出”，具有較明顯的延時強化特征;DWI圖顯示腫瘤實性部分位于周邊部，為高信號，中心囊變區(qū)呈低信號。與膽管細胞癌中心部位有豐富密集的纖維間質成分、細胞密度低，而外周癌細胞多且增殖活躍有關［3］。

肝臟多發(fā)占位病變常見于肝轉移瘤，病灶一般是多發(fā)性、大小不等的囊實性病變。“牛眼征”和環(huán)形強化是其典型強化特征。根據(jù)原發(fā)腫瘤性質，其囊性區(qū)的形成原因也有所不同，一是腫瘤自身分泌囊液;二是腫瘤內部廣泛出血;三是腫瘤自發(fā)液化壞死或栓塞化療后液化壞死［4］。對于上皮來源的腫瘤如鼻咽癌，腫瘤組織的自分泌可能是其肝內轉移瘤囊性變的主要原因;對于肉瘤等血供豐富、生長快的腫瘤，出血、液化、壞死是其肝內轉移灶囊變的主要原因［5］。DWI圖像表現(xiàn)為環(huán)形高信號，亦與腫瘤周邊癌細胞多且增殖活躍有關。

惡性纖維組織細胞瘤來源于原始間葉組織的肉瘤。腫瘤一般由成纖維細胞、肌成纖維細胞、組織細胞及原始間葉細胞混合構成［6］。其發(fā)生于肝臟者少見。文獻報道CT平掃腫塊呈低密度，可為實性、囊性及囊實性特點［7］。囊壁厚薄不均或有壁結節(jié)，鈣化少見。惡性纖維組織細胞瘤因為具有較多纖維結締組織，故增強掃描其實性部分多呈“快進慢出”型強化［7］。本組1例腫塊位于肝右葉，1例位于肝左葉，CT平掃病變?yōu)椴灰?guī)則的囊實性低密度影，腫塊邊界欠清晰，增強掃描實性部分呈漸進性不均勻強化，均可見延遲強化。腫瘤位于肝右葉者可見腹膜后淋巴結轉移征象。但該病缺乏特征性影像學表現(xiàn)，僅憑影像資料確診很困難。

肝臟炎性肌纖維母細胞瘤少見，是以纖維結締組織增生伴大量慢性炎性細胞浸潤形成境界清楚的局灶性良性、間葉性腫瘤樣病變［8］。其可表現(xiàn)為局限性實性、囊實性團塊［9］。本組2例病灶CT平掃表現(xiàn)為中央低密度壞死的囊實性病變，增強掃描動脈期、門靜脈期實性部分表現(xiàn)為輕中度強化，延遲掃描仍可見強化，囊性部分內可見厚薄不均的分隔。CT動態(tài)增強掃描可充分反映病灶血供和病理特征，對其診斷和鑒別診斷具有一定價值。炎性肌纖維母細胞瘤屬于一種增生性炎癥病變，肝臟組織壞死后，出現(xiàn)纖維組織和實質細胞增生，肉芽組織形成，伴隨炎性細胞浸潤。這種增生性炎癥病變缺乏動脈供血，一般動脈期表現(xiàn)無強化，增強門靜脈期至延時期則表現(xiàn)為輕度或中等度強化［10］。

膽管囊腺瘤是一種少見的肝臟腫瘤，占所有膽管來源腫瘤的比例不足5%［11］。膽管囊腺瘤多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)可多發(fā);與卵巢囊腺瘤表現(xiàn)相似［12］。CT檢查是膽管囊腺瘤的重要檢查方法。本組1例表現(xiàn)為肝左葉巨大囊實性腫物，其內見細線樣分隔，囊壁見細小實性突起。增強掃描于動脈期至延時期，囊壁、分隔、壁結節(jié)均可見輕度強化，與以往的文獻報道一致［13］。

分析本研究資料，CT和MR為診斷肝臟腫瘤性囊實性病變的較好方法。

［1］唐小喬，仇毓東.超聲及增強CT在肝內膽管細胞癌診斷中的應用［J］.肝膽外科雜志，2011，18(5):335-337.

［2］李子平，鄭可國，許達生.膽管細胞型肝癌CT診斷［J］.中華放射性雜志，1997，31(12):825-829.

［3］李莉，任轉琴，陳濤，等.磁共振擴散加權成像在膽管癌診斷中的價值研究［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2011，19(1):76-80.

［4］王鋼，汪茂文，張瑜，等，肝臟囊性轉移瘤的CT和MR征象比較［J］.中國醫(yī)學計算機成像雜志，2005，11(3):190-193.

［5］王成林，劉小平.肝臟腫瘤性囊性病變CT、MRI診斷［J］.中國CT 和 MR I雜志，2004，2(1):55.

［6］劉彤華.診斷病理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:724.

［7］譚艷，尚全良.肝臟原發(fā)性惡性纖維組織細胞瘤動態(tài)CT表現(xiàn)與病理對照研究［J］.臨床放射學雜志，2011，30(5):751.

［8］付雪瓊，林軍.肝臟炎性肌纖維母細胞瘤研究進展［J］.世界華人消化雜志，2007，15(11):1257.

［9］紀小龍，馬亞敏.炎性假瘤的病理學進展［J］.診斷病理學雜志，2003，10(4):239.

［10］郭蘋蘋，黃仲奎.肝臟炎性肌纖維母細胞瘤組織學分型與CT、MRI對比分析［J］.臨床放射學雜志，2011，30(3):359.

［11］Vogt DP，Henderson JM，Chmielewski E.Cystadenoma and cystadenocarcinoma of the liver:a single center experience［J］.J Am Coll Surg，2005，200(5):727-733.

［12］張偉強，王立章，王佳，等.肝內膽管囊腺瘤CT、MRI診斷［J］.醫(yī)學影像學雜志，2010，20(12):1838.

［13］逄利博，葉惠義.肝內膽管囊腺瘤的MR影像診斷［J］.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2007，18(7):494.