安徽地區1 142例下消化道出血的病因分析

陸春霞，章禮久，方海明，宋莎莎

(安徽醫科大學第二附屬醫院，合肥230601)

下消化道出血是指發生在十二指腸與空腸移行部屈氏韌帶(Treitz韌帶)以下部位的消化道出血，其發生率低于上消化道出血，但病因相對復雜，診斷及處理較為困難，容易誤診和漏診。近年來，由于檢查手段增多及治療技術的提高，下消化道出血的病因診斷率有了明顯提高。國內不少研究曾報道下消化道出血病因分類排序，但目前尚無一致結論。本研究對來自安徽地區的1 142例下消化道出血患者的臨床資料作了回顧性分析，總結本地區下消化道出血的主要病因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2009年9月～2014年5月安徽醫科大學第二附屬醫院收治的下消化道出血患者中剔除入院24 h內自動出院、資料不完善并需排除上消化道出血者，共收錄1 142例，其中男648例，女494 例，男女之比為 1.3∶1.0;年齡 14～88 歲;病程最短數小時，最長40年。臨床表現為貧血、黑便、暗紅色血便、膿血便、大便帶血、便后滴血或大便隱血試驗陽性。其中顯性出血(便后滴血、鮮血便、膿血便、暗紅色血便、黑便)1 052例，隱性出血(僅貧血或大便隱血陽性)90例，急性大出血16例，死亡1例。

1.2 研究方法 對1 142例下消化道出血患者的病因、年齡、性別、臨床表現、出血部位、病程、就診時間等作回顧性分析。采用SPSS19.0統計軟件對數據進行處理，計數資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 下消化道出血的病因構成 1 142例下消化道出血患者的病因構成見表1。表1顯示，下消化道出血的前四位病因依次為大腸癌、大腸息肉、痔瘡、炎癥性腸病(IBD)，少見病因有腸道憩室、直腸損傷、淋巴瘤、過敏性紫癜、腸結核、出血壞死性腸炎、前列腺癌局部浸潤、偽膜性腸炎、血友病、嗜酸粒細胞性腸炎、門脈高壓性腸病、空腸癌、放射性腸炎、NSAIDs相關性腸炎等，另有3.5%的患者病因不明。

2.2 不同年齡組下消化道出血患者的病因構成比較 1 142例患者按年齡分為青年組(≤39歲)233例、中年組(40～59歲)453例、老年組(≥60歲)456例。各年齡組病因構成見表2。表2顯示，前三位病因在青年組為痔瘡、IBD、腸道炎癥性病變/感染;中年組為大腸癌、大腸息肉、痔瘡;老年組為大腸癌、大腸息肉、IBD;組間相比，P均＜0.01。

2.3 下消化道出血的病因與患者性別、臨床表現、病程的關系 在本組病例中，導致男性患者下消化道出血的前五位病因依次為大腸癌34.6%(224/648)、大腸息肉19.0%(123/648)、痔瘡14.0%(91/648)、IBD 12.5%(81/648)、腸道炎癥性病變/感染 7.7%(50/648);導致女性患者下消化道出血前五位的病因依次為大腸癌 39.1%(193/494)、痔瘡 15.2%(75/494)、大腸息肉 11.1%(55/494)、IBD 10.1%(50/494)、腸道炎癥性病變/感染10.1%(50/494)。男女患者下消化道出血病因構成比相比，P＜0.01。

表1 1 142例下消化道出血的病因構成

在本組病例中，下消化道出血的臨床表現有顯性出血和隱性出血。1 052例(92.1%)下消化道顯性出血的前三位病因為大腸癌33.2%(349/1 052)、大腸息肉 16.7%(176/1 052)、痔瘡 15.8%(166/1 052);90例(7.9%)隱性出血的前3位病因為大腸癌75.6%(68/90)、IBD 11.1%(10/90)、腸道炎癥性病變/感染5.6%(5/90)。兩者病因構成比相比，P＜0.01。

大腸癌(65.0%，271/417)、痔瘡(72.9%，121/166)、IBD(84.7%，111/131)導致的下消化道出血病程多數＞1個月;而腸道炎癥性病變/感染90.0%(81/90)病程≤1個月。按出血病程分組，兩組出血病因構成比相比，P＜0.01。

2.4 下消化道出血部位及病因構成 本組資料下消化道出血部位依次為結腸556例(48.6%)、直腸324例(28.4%)、肛周 179 例(15.7%)、小腸 75 例(6.6%)。此外有3例出血部位位于回結腸，5例出血部位不明確。結腸出血的病因依次為大腸癌32.7%(182/556)、大腸息肉21.2%(118/556)、IBD 21.0%(117/556)、結腸炎癥性病變/感染14.0%(78/556);直腸出血的病因依次為直腸癌72.5%(235/324)、直腸息肉 18.5%(60/324)、直腸炎癥性病變/感染4.3%(14/324);肛周出血的病因主要為痔瘡92.7%(166/179)，其次為肛裂、肛管炎、肛門損傷等;小腸出血的病因依次為不明原因42.6%(32/75)、小腸腫瘤18.7%(14/75)、克羅恩病14.7%(11/75)、血管畸形 12.0%(9/75)、小腸潰瘍 8.0%(6/75)。

表2 不同年齡組下消化道出血的病因構成

3 討論

下消化道出血病因繁多，地區差異較大。文獻［1］報道，歐美國家下消化道出血最常見病因為憩室，其次是痔瘡、癌，出血復發50%是憩室出血。中國人憩室致下消化道出血并不常見，本組僅0.4%。廣東地區下消化道出血的前四位病因分別為潰瘍性結腸炎(UC)(29.28%)、大腸癌(17.3%)、痔瘡(15.57%)、大腸息肉(14.48%)［2］。浙江嘉興地區是血吸蟲病高發區，其下消化道出血最常見病因為結腸炎(38.76%)［3］。南京地區下消化道出血常見病因為大腸癌(24.27%)、大腸息肉(13.79%)、UC(10.98%)、痔瘡(7.92%)［4］。下消化道出血病因構成的差異可能與統計資料的來源不同(多數為結腸病變來源的研究，不包括小腸病變)、地區差異、飲食習慣、衛生醫療條件等有關。近期，一項納入160個相關研究數據的系統研究［5］(共53 951例)顯示，中國人下消化道出血常見病因依次為結腸癌(24.3%)、結腸息肉(24.1%)、結腸炎(16.8%)、肛周病變(9.8%)、IBD(9.5%)。本組資料顯示，安徽地區下消化道出血的前四位病因依次為大腸癌(36.5%)、大腸息肉(15.6%)、痔瘡(14.5%)、IBD(11.5%)。但本研究為單中心回顧性研究，數據來源有限，仍需多中心大樣本數據進一步驗證。

隨著腫瘤患病率的逐年增高，大腸癌已成為下消化道出血最常見病因，尤其是中老年患者，其患病率明顯高于青年人，應予以足夠重視。此外，值得關注的是本組資料中缺血性腸病幾乎均發生在中老年組。因此，年齡≥40歲，出現腹痛、血便者，應警惕缺血性腸病，尤其合并心血管疾病、糖尿病的患者。青年人下消化道出血最常見病因為痔瘡，考慮與青年人不良飲食習慣、工作壓力、久坐等有關。本研究還發現，導致男性下消化道出血的前兩位病因為大腸癌、大腸息肉，女性為大腸癌、痔瘡。

各種病因引起的下消化道出血大多表現為顯性出血，本組占 92.1%，表現為隱性出血者僅占7.9%。下消化道顯性出血的前三位病因為大腸癌、大腸息肉、痔瘡。隱性出血雖然所占比例較小，但易被忽視，應給予重視。當患者出現大便隱血陽性或貧血，在排除上消化道病變情況下，應注意進一步尋找病因。本組資料中有76例患者表現為黑便，病變分別位于小腸、結腸、直腸，病因包括腫瘤、IBD、血管畸形、過敏性紫癜等。顯性出血雖然不易漏診，卻需仔細鑒別，本組資料中有73例患者表現為便后滴血或鮮血便，臨床表現與痔瘡相似，但病因卻為結直腸癌、結直腸息肉、缺血性腸病等。在下消化道出血患者中急性大出血者少，本組16例為急性大出血，死亡1例;在急性大出血的病因中血管畸形居首位(6/16)。

本組資料顯示大腸癌、痔瘡、IBD導致的下消化道出血病程多＞1個月，而腸道炎癥性病變/感染病程多≤1個月。下消化道出血部位90%以上位于大腸及肛周，而小腸出血不足10%。故結腸鏡檢查應作為下消化道出血的首選檢查，其確診率可達90.2%［6］。但是本組資料中仍有3.5%的患者經過常規檢查(胃腸鏡、小腸造影等)無法明確病因，尤其是小腸出血，近半數(42.6%)病因不明。對于不明原因消化道出血(OGIB)的診治，根據我國2012年“不明原因消化道出血診治推薦流程”［7］推薦，先重復胃腸鏡檢查，若無陽性發現，再選擇小腸檢查(如小腸CT、小腸鏡或膠囊內鏡);而對于大出血患者，則首選血管造影。膠囊內鏡和小腸鏡對OGIB的診斷率分別約為70%、65%［8～10］。膠囊內鏡檢查陰性的OGIB患者，長期隨訪結果顯示再出血率低(16.4%)［11］。一項比較膠囊內鏡與小腸鏡對OGIB診斷率的前瞻性研究［12］發現，兩者對于出血病因的診斷價值相當，但膠囊內鏡能發現更多的異常病變(90.6%vs 65.6%)，而小腸鏡在病變處理方面更具優勢。小腸CT是近幾年開展的一項檢查手段，對于顯性出血的OGIB患者診斷準確率較高，與膠囊內鏡相比，總體診斷率相近［13］。血管造影適用于活動性出血患者，尤其是出血量較大的患者。本組資料中有5例下消化道大出血行急診血管造影明確病因，其中3例經血管栓塞成功止血。綜上所述，安徽地區下消化道出血最常見病因為大腸癌，其次是大腸息肉、痔瘡、IBD。下消化道出血病因與患者年齡、性別、臨床表現、病程、出血部位有關。結腸鏡檢查應作為下消化道出血的首選檢查，必要時選擇小腸鏡、膠囊內鏡、血管造影等相關檢查。

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