腹膜透析相關性腹膜炎的致病菌及其耐藥性分析

李登任，劉忠誠，彭 濤，楊向東

(1山東大學齊魯醫院，濟南250012;2中國重型汽車集團有限公司醫院)

持續性非臥床腹膜透析(CAPD)是終末期腎臟病的主要治療方法之一，近年來已取得極大的進步。隨著CAPD技術的發展，CAPD相關性腹膜炎的發生率顯著下降，但仍是導致患者退出腹膜透析或死亡的重要原因［1，2］。本研究通過分析山東大學齊魯醫院腹膜透析中心收治的52例次CAPD相關性腹膜炎致病菌譜和耐藥特點，為臨床合理用藥及有效預防CAPD相關性腹膜炎提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2013年12月山東大學齊魯醫院腹膜透析中心收治的39例CAPD患者(男27例、女12例，年齡23～83歲;包括慢性腎小球腎炎21例、糖尿病腎病11例、良性小動脈硬化癥5例、慢性間質性腎炎2例)共發生CAPD相關性腹膜炎52例次。CAPD相關性腹膜炎的診斷符合國際腹膜透析協會(ISPD)指南［3］中的標準:①患者腹痛和(或)透出液渾濁，伴或不伴發熱;②透出液白細胞計數 ＞100個/μL，中性粒細胞比例 ＞0.50;③透出液培養有病原微生物生長。以上3條標準中具備2條即可診斷CAPD相關性腹膜炎。

1.2 細菌培養、鑒定及藥敏試驗方法 患者入院后先留取腹膜透析的透出液 (至少留腹2 h以上)行常規檢查和細菌培養，細菌培養采用法國梅里埃公司的BacT/ALERT3D360全自動培養儀，陽性標本鑒定及藥敏試驗由法國梅里埃公司的VITEK 2 COMPACT全自動微生物鑒定系統完成，結果判定依照美國國家臨床實驗室標準進行。

1.3 治療方法及治愈標準 患者留取透出液后，連續用腹透液沖洗腹腔3～5次(必要時更換導管)，同時在腹透液中加入抗生素(頭孢唑啉+頭孢他啶)，并在腹腔內至少保留6 h。得到病原學證據后，按藥敏試驗結果調整抗生素，用藥2～3周。感染嚴重時同時給予敏感抗生素靜滴。一旦診斷真菌性腹膜炎，按ISPD指南中的建議予以拔管，同時使用抗真菌藥物治療。腹膜炎治愈標準［3］為抗生素治療96 h內患者臨床表現消失，治療結束至少28 d腹膜透析的透出液病原菌培養陰性。

1.4 退出標準 患者因腹膜炎所致拔管、轉血液透析或死亡。

2 結果

2.1 腹膜透析透出液病原菌培養結果及致病菌組成 在52例次CAPD相關性腹膜炎中，病原菌培養陽性26例次，共培養出病原菌26株，包括革蘭陽性球菌12株、革蘭陰性桿菌9株、真菌5株。詳見表1。

表1 52例次CAPD相關性腹膜炎病原菌培養結果

2.2 CAPD相關性腹膜炎致病菌的藥敏試驗結果革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌的藥敏試驗結果見表2、3。革蘭陽性球菌對青霉素的耐藥率最高，達100.00%，對紅霉素、頭孢唑啉、苯唑西林等耐藥率也較高，分別為 91.67%、75.00%、66.67%;對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧等藥物敏感。革蘭陰性桿菌對氨芐西林耐藥率最高(66.67%)，其次為頭孢噻肟(44.44%);對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等藥物敏感。在5株真菌感染病例中，對氟康唑敏感3株、耐藥2株，對伊曲康唑敏感4株、中度敏感1株，對兩性霉素 B敏感4株、耐藥1株。

表2 CAPD相關性腹膜炎革蘭陽性球菌對主要抗菌藥物的藥敏試驗結果

2.3 CAPD相關性腹膜炎的轉歸 在39例CAPD患者中，有1例患者死亡，為真菌感染;10例拔管，其中3例為真菌感染，2例為革蘭陽性球菌感染，2例為革蘭陰性桿菌感染;余患者治愈。在致病菌培養陽性的CAPD相關性腹膜炎中，革蘭陽性球菌感染者治療效果最好(12例次中治愈10例次)，革蘭陰性桿菌次之(9例次中治愈7例次)，真菌治療效果最差(5例次中僅1例次治愈、3例次拔管、1例次死亡)。

表3 CAPD相關性腹膜炎革蘭陰性桿菌對主要抗菌藥物的藥敏試驗結果

3 討論

CAPD是終末期腎臟病的主要治療方法之一，自首次開展腹膜透析以來，腹膜透析技術日臻完善，尤其是雙聯系統的應用，使腹膜炎的發生率由2.30病人年下降至0.47病人年［4］。但CAPD相關性腹膜炎仍為腹膜透析最常見的臨床并發癥，嚴重影響腹膜超濾和透析效果，是導致患者終止腹膜透析甚至死亡的重要原因［5］。

提高腹膜炎致病菌培養陽性率在明確致病菌、合理指導抗生素使用方面有著極為重要的意義。根據2010年ISPD指南［3］，腹膜炎細菌培養陽性率不應低于80%，而國內報道腹膜炎透出液細菌培養陽性率為26.5%～63.7%［6］。本研究結果顯示，52例次腹膜炎透出液細菌培養陽性率為50%，與國內報道基本一致，但尚未達到ISPD指南要求水平，推測可能原因與患者院前使用抗生素、透出液標本留取方法等有關。文獻［7］報道，透出液標本作如下處理將提高細菌培養陽性率:50 mL透出液3 000 r/min離心15 min，將沉淀物用3～5 mL的生理鹽水懸浮后，接種在標準的血培養瓶中，分別在需氧、微氧和厭氧3種條件下培養。

本研究結果顯示，CAPD相關性腹膜炎最主要致病菌為革蘭陽性球菌，其中以表皮葡萄球菌為主，與國內其他中心的報告結果類似［8］。上述結果提示，CAPD相關性腹膜炎的感染途徑主要是透析換液操作不規范所致，應加強對腹膜透析患者換液操作、管路護理的培訓，必要時應對感染患者的洗手和腹膜透析換液等操作步驟進行再次考核和再培訓。革蘭陰性桿菌感染以大腸埃希菌為主，提示腸道因素仍是腹膜炎發病不可忽視的因素。因此，臨床上應高度重視患者是否存在腹瀉、便秘等消化道癥狀，及早改善上述癥狀，可預防腹膜炎的發生［5］。

ISPD指南［3］推薦革蘭陽性菌感染應選擇萬古霉素或第一代頭孢菌素，革蘭陰性桿菌感染應選擇第三代頭孢菌素或氨基糖苷類。本研究結果顯示，革蘭陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧等均敏感，未見到耐藥菌株，但對頭孢唑啉、苯唑西林等有較高的耐藥率，對青霉素、紅霉素有極高的耐藥率，經驗性治療中應減少或避免其使用此類抗生素，對于病情較重者可優先考慮用萬古霉素等開始治療，但要注意萬古霉素的廣泛應用可能誘導耐萬古霉素腸球菌的產生。革蘭陰性桿菌對氨芐西林耐藥率較高，對頭孢噻肟等第三代頭孢、哌拉西林、氨基糖苷類等耐藥率較低，尚未出現對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等耐藥的菌株。盡管有研究［9］表明氨基糖苷類抗生素的使用與殘余腎功能的丟失加劇無關，但目前國內外對氨基糖苷類是否對殘腎功能有影響仍有爭議;美羅培南、亞胺培南等易產生二重感染，不宜作為常規用;因此，對革蘭陰性桿菌感染的經驗治療仍可以以第三代頭孢菌素治療為主。

山東大學齊魯醫院腹膜透析中心的資料顯示，近4年來真菌性腹膜炎發生率(9.62%)與國外和國內一些腹膜透析中心所報道的3%～11%［10～12］基本一致，但由于其藥物治療效果差，病死率為20%～30%［13］。一旦診斷真菌性腹膜炎，應立即拔管。本研究中的5例真菌性腹膜炎患者，除1例給予抗真菌治療好轉外，1例死亡，3例拔管轉為血液透析治療。真菌性腹膜炎可能跟長期應用抗生素有關，本研究中的5例真菌性腹膜炎患者發病前均有長期應用抗生素病史，提示我們在今后的臨床工作中在使用抗生素的同時應考慮給予預防性抗真菌治療，以期減少真菌性腹膜炎的發生。

總之，CAPD相關性腹膜炎的致病菌分別為革蘭陽性球菌、革蘭陰性菌、真菌，革蘭陽性球菌仍是其主要致病菌，未發現特殊耐藥菌。革蘭陽性球菌對青霉素完全耐藥，對紅霉素、頭孢唑啉、苯唑西林的耐藥率也較高，敏感藥物為萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧;革蘭陰性桿菌對氨芐西林、頭孢噻肟的耐藥率較高，對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦等敏感。腹膜透析患者良好的個人衛生、環境衛生以及規范、無菌的換液操作，是減少CAPD相關性腹膜炎發生的重要因素。對已發生的腹膜炎，正確留取標本提高細菌培養陽性率有助于提高療效;同時結合細菌培養和藥敏結果，選擇合適的抗生素;真菌性腹膜炎的預后仍然較差，及時拔除導管可以改善患者預后。

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