高血糖高滲狀態患者心肌酶譜的變化

徐 娜 籍胤璽 殷 偉 崔 萍 (南陽市中心醫院內分泌代謝科，河南 南陽 473003)

高血糖高滲狀態是2型糖尿病的一種嚴重并發癥，患者血糖和血漿滲透壓都很高，可造成患者昏迷，死亡率也較高，對患者的預后影響很大〔1～5〕。本文擬探討高血糖高滲狀態患者心肌酶譜的變化情況。

1 資料與方法

1.1 資料 本院2011年10月至2012年12月診治的2型糖尿病患者156例，年齡62～78〔平均(68.4±5.9)〕歲，病程1～26年，平均(10.2±6.3)年，男 89例，女67例。患者均符合1999年WHO的診斷標準，血糖＞6.1 mmol/L，而高血糖高滲狀態患者的診斷符合血糖＞33.3 mmol/L且血漿滲透壓＞320 mmol/L，患者近期均未服用過他汀類藥物、苯氧芳酸類調脂藥、止痛劑、鎮靜劑、大環內酯類藥物、對肝轉移酶和肌酸激酶有影響的藥物。排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、血液病、精神疾病的患者。根據血漿滲透壓將入選的156例患者分為兩組，高滲狀態患者47例為觀察組(血漿滲透壓≥320 mmol/L)，非高滲狀態患者109例為對照組(血漿滲透壓＜320 mmol/L)，兩組患者年齡、病程、性別等差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。此次研究患者知情同意，也經醫院倫理委員會通過。

1.2 方法 患者入院后分別采靜脈血行血糖檢測和血清離子檢測，使用心電圖記錄儀行常規12導聯體表心電圖檢測，指導患者憋尿行尿常規檢測，同時檢測心肌酶譜，所用儀器為奧林巴斯5400型全自動分析儀，主要指標為天門冬氨酸氨基轉移酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶，計算患者的血漿滲透壓=2(血鉀+血鈉)+血糖。

1.3 統計學處理 使用SPSS16.0軟件，計量資料使用s表示，采用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗，相關性采用pearson相關性分析。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床指征比較 觀察組血鈉高于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組血糖、血漿滲透壓、血尿酸均明顯高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床指征比較( s，mmol/L)

表1 兩組患者的臨床指征比較( s，mmol/L)

血糖 血鈉 血漿滲透壓 血尿酸對照組 109 18.4 ±3.9 135.7 ±10.2 287.0 ±31.4 283.9 ±46組別 n.8觀察組 47 37.6 ±8.5 141.3 ±16.7 354.1 ±47.6 521.7 ±113.5 t值 11.527 1.596 5.382 8.194 P值0.000 0.148 0.036 0.007

2.2 兩組患者的并發癥比較 觀察組高尿酸血癥發生率、心電圖異常發生率、尿常規異常發生率均明顯高于對照組(P＜0.05)。見表 2。

2.3 兩組患者的心肌酶譜比較 由于心肌酶不是正態分布，選用心肌酶取對數轉換值(Ln)后可呈正態分布，用此資料進行統計學分析。觀察組天門冬氨酸氨基轉移酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶均明顯高于對照組(P ＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者的并發癥比較〔n(%)〕

表3 兩組患者的心肌酶譜情況比較(s)

表3 兩組患者的心肌酶譜情況比較(s)

羥丁酸脫氫酶對照組組別 n 天門冬氨酸氨基轉移酶 肌酸激酶 肌酸激酶同工酶 乳酸脫氫酶 α-109 2.8 ±0.6 4.0 ±0.7 2.4 ±0.5 4.9 ±1.1 4.6 ±0.8觀察組 47 3.5 ±1.2 5.4 ±1.3 3.2 ±1.0 5.5 ±0.9 5.1 ±0.7 t值 5.509 6.508 6.317 4.316 4.132 P值0.034 0.024 0.026 0.047 0.048

2.4 血漿滲透壓與心肌酶譜的相關性分析 血漿滲透壓與天門冬氨酸氨基轉移酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶均有不同程度的正相關性(r=0.248、0.317、0.295、0.176、0.153，均 P ＜0.05)。

3 討論

2型糖尿病的典型特征為機體糖代謝發生紊亂，出現血糖異常升高，而高血糖高滲狀態是一種嚴重的糖尿病并發癥，典型特征為高血糖、高血漿滲透壓，可引發脫水、昏迷等多種并發癥，由于起病急可危及患者的生命，具有較高的致死率，因而治療的關鍵在于及時診斷和治療〔6～8〕。造成高血糖高滲狀態發生的原因有多種:①患者本身存在糖尿病，但自身不知，未采用正確的治療方法，而選用了高濃度的糖輸液，造成血糖異常升高。②患者發生感染、心絞痛、腦血管意外、外科手術等急性情況也可造成機體血糖水平異常升高。③患者機體功能減弱，飲水中樞不敏感，使得渴感減退，飲水過少，血液高度濃縮而誘發疾病等。

有研究表明，高血糖高滲狀態患者多伴有不同程度的心肌酶譜變化〔9〕，主要誘因為橫紋肌溶解癥，該病癥可造成肌肉腫脹和四肢無力、肌紅蛋白尿，引發機體多種肌酶顯著升高，例如醛縮酶、轉氨酶、乳酸脫氫酶等，血尿酸和血清離子異常波動，誘發代謝性酸中毒，血小板也會明顯減少，嚴重時可引發彌散性血管內凝血，白細胞顯著升高，可造成腎衰竭。由于肌酸激酶是肌細胞膜破壞的重要標記物，可將其作為橫紋肌溶解癥的特異性指標。

高血糖高滲狀態患者心肌酶譜異常升高也可能因為再灌注損傷所引發。患者在補液的過程中有可能發生了缺血-再灌注損傷，機體嚴重缺水后心肌、骨骼肌、肝臟等部位會處于嚴重的缺血狀態，而高滲狀態會造成細胞膜的通透性顯著增加，造成機體細胞代謝紊亂更嚴重，使機體線粒體壞死，增加多種酶類的釋放，使得心肌酶譜異常升高。在患者高血糖急性并發癥發生時，機體處于高應激狀態，心肌能量劇增，能量代謝異常增強會增加多種酶類的合成，同時加速了機體氧代謝，使血清酶顯著升高，造成冠狀動脈痙攣或收縮，引發心肌缺血。高血糖高滲狀態患者細胞內的水分會順著滲透梯度而轉移到細胞外液中，有效的循環血容量不足會造成血管內的靜脈壓異常下降，加速水分轉移，使血漿中溶質加速稀釋，大量的鈉離子轉移到細胞內代替轉移出去的鉀離子，但臨床上并不多見高鈉血癥的發生。本次研究表明，高血糖高滲狀態患者的血鈉會有一定程度的升高，而血糖、血漿滲透壓、血尿酸均明顯升于對照組，可作為診斷的典型特征。高血糖高滲狀態患者可引發高尿酸血癥、心電圖異常、尿常規異常等多種并發癥的發生。高血糖高滲狀態患者的心肌酶譜指標均呈現出了明顯的升高趨勢，可將心肌酶譜檢測作為高血糖高滲狀態的有效檢測手段。

1 Nicolai L，Elliot M，James GK.Development of a model to assess the costeffectiveness of gestational diabetes mellitus screening and lifestyle change for the prevention of type 2 diabetes mellitus〔J〕.Gyncol Obst，2011;115(1):20-5.

2 Elina S，Ilze K，Edgars L，et al.Association of reduced glyoxalase 1 activity and painful peripheral diabetic neuropathy in type 1 and 2 diabetes mellitus patients〔J〕.J Diab Comp，2013;27(3):262-7.

3 Robert C，Jamison W，Shailesh N，et al.Cardiovascular comorbidities of type 2 diabetes mellitus:defining the potential of glucagonlike peptide-1-Based Therapies〔J〕.Am J Med，2011;124(1):35-53.

4 Lokrou A，Taki N.R，Abodo J.Syndrome hyperglycémique hyperosmolaire de diagnostic précoce:présentation et pronostic d'une série observée en C?te-d'Ivoire:Hyperosmolar hyperglycemic syndrome of early diagnosis:Presentation and prognosis of a series from Ivory Coast〔J〕.Médecine des Maladies Métaboliques，2010;4(1):83-7.

5 Arlan LR.Hyperglycemic hyperosmolar state:an emerging pediatric problem〔J〕.J Pediatr，2010;156(2):180-4.

6 Phil Z，Andrea H，Arlan R，et al.Hyperglycemic hyperosmolar syndrome in children:pathophysiological considerations and suggested guidelines for treatment〔J〕.J Pediatr，2011;158(1):9-14.

7 Wasseem R，Mazen E，Ami L，et al.Haloperidol-induced neuroleptic malignant syndrome complicated by hyperosmolar hyperglycemic state〔J〕.Am J Emerg Med，2009;27(8):1018.e1-1018.e3.

8 Yang CW，Lu C，Wu CC，et al.Coexistence of neuroleptic malignant syndrome and a hyperosmolar hyperglycemic state〔J〕.Am J Emerg Med，2012;30(5):833.e1-833.e2.

9 高洪蛟，李顯文.高血糖高滲狀態患者心肌酶譜變化的臨床分析〔J〕.中國糖尿病雜志，2012;20(7):507-10.