右旋美托咪定清醒鎮靜在老年患者內鏡下食管靜脈曲張套扎術中的應用

齊 爽 劉 燕 (吉林大學中日聯誼醫院麻醉科，吉林 長春 130033)

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓患者最嚴重的并發癥，病死率高達30%〔1〕。內鏡下食管靜脈曲張套扎術(EVL)是目前預防和治療食管靜脈曲張及破裂岀血的首選方法〔2〕。為了預防套扎過程中靜脈意外出血造成的反流誤吸，大都要求患者清醒且保持吞咽反射，因此多在局部麻醉普通胃鏡下進行。但是內鏡插入引起強烈不適感，尤其是老年合并基礎疾病患者，較強的應激反應會顯著增加此類手術患者圍術期風險。本文觀察右旋美托咪定清醒鎮靜應用于老年患者內鏡下食管靜脈曲張套扎術的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 內鏡下食管靜脈曲張套扎術老年患者80例，年齡65～75歲，體重50～75 kg，其中男42例，女38例，美國麻醉師協會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級。既往無心臟、呼吸系統疾病、肝腎功能不全及藥物過敏史。隨機分為右旋美托咪定組和生理鹽水組各40例。兩組一般資料無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法 術前口服2%利多卡因膠漿10 ml，待咽部麻木后入室常規監測心電(ECG)、無創血壓(NBP)、血氧(SpO2)及呼吸頻率(RR)。經鼻面罩吸氧3 min以增加術中氧儲備。右旋美托咪定組經靜脈15 min內泵入右旋美托咪定0.5～0.8 μg/kg，觀察患者反應下降、呈嗜睡狀態但仍能喚醒時開始內鏡操作，術后送入觀察室至徹底蘇醒后送回病房;生理鹽水組則在相同時間內泵入等劑量生理鹽水后開始操作。均完成EVL治療。

1.3 觀察指標 分別在入室(t0)、泵藥即刻(t1)、泵藥結束(t2)、內鏡插入時(t3)、套扎時(t4)及退鏡后(t5)6個時間點記錄心率(HR)、平均動脈壓(MBP)、SpO2及RR。記錄不良反應如嗆咳、惡心、嘔吐、躁動等。記錄從鏡檢科醫師內鏡插入到套扎結束胃鏡完全退出的時間總和(操作時間)。

1.4 統計學處理 采用SPSS14.0統計學軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

生理鹽水組耐受性差，不良反應(惡心30例、嗆咳8例、躁動2例)軟右旋美托咪定組(惡心4例)明顯增多(χ2=4.33，P＜0.05)。右旋美托咪定組操作時間〔(9.7±2.2)min〕較生理鹽水組〔(11.3±1.8)min〕短，但差異不顯著。在操作過程中(t3～t5)，生理鹽水組與右旋美托咪定組相比HR顯著升高(P＜0.05)，右旋美托咪定組MBP在其他5個時間點較t0無明顯變化，HR在泵藥后(t2～t5)明顯下降(P＜0.05)，但均在正常值范圍內。兩組SpO2與RR組間與組內無顯著差別(表1)。

表1 兩組MBP、HR、SpO2、RR變化比較( s，n=40)

表1 兩組MBP、HR、SpO2、RR變化比較( s，n=40)

與右旋美托咪定組比較:1)P＜0.05;與t0比較:2)P＜0.05

MAP(mmHg)97.2 ±2.7 98.3 ±2.5 96.2 ±2.4 97.1 ±2.6 95.2 ±2.1 96.8 ±2.0 98.2 ±1.9 101.8 ±3.51)98.2 ±2.4 103.5 ±3.71)99.2 ±2.9 104.2 ±4.41)HR(次/min)83.5 ±12.7 84.5 ±11.9 83.7 ±12.5 84.3 ±11.9 72.5 ±9.72)83.5 ±11.9 71.4 ±9.42)95.6 ±8.22)73.5 ±9.72)96.7 ±8.52)74.5 ±9.82)97.5 ±8.72)SpO2(%)96.5 ±2.5 96.7 ±2.3 97.5 ±2.5 97.2 ±2.8 96.4 ±2.6 97.8 ±2.2 96.5 ±2.5 95.9 ±2.1 95.6 ±2.4 96.5 ±2.5 96.7 ±2.1 96.5 ±2.5 RR(次/min)13.2 ±6.2 13.1 ±6.3 13.2 ±6.2 13.1 ±6.3 12.4 ±7.2 13.9 ±7.8 12.5 ±6.7 17.3 ±6.21)12.5 ±6.3 16.8 ±6.71)12.9 ±6.1 13.2 ±6.2

3 討論

食管靜脈曲張套扎術雖然都能在局部麻醉下完成，但老年患者耐受強烈應激刺激的能力差，極有可能誘發心腦血管意外;嗆咳、惡心嘔吐、躁動等不良反應常常干擾手術進行，增加曲張靜脈破裂出血的風險〔3〕。本研究提示老年患者局部麻醉下行EVL具有一定的風險。

無痛鏡檢通常是在靜脈麻醉下完成，使用靜脈麻醉藥或鎮痛藥常會引起患者吞咽、嗆咳等保護性反射消失，一旦EVL突發靜脈曲張破裂出血，極易發生誤吸且難以處理。另外，常用的靜脈麻醉藥如丙泊酚和鎮痛藥芬太尼對心血管及呼吸系統均有一定抑制作用，老年人多數存在血流動力學不穩定，少量鎮靜、鎮痛藥物即可能引起明顯心血管及呼吸功能抑制，因此靜脈麻醉用于老年患者此類手術應尤為謹慎。

清醒鎮靜是中等水平的鎮靜，鎮靜水平低于靜脈麻醉。患者為入睡狀態，對語言和觸覺刺激有反應，存在吞咽反射，呼吸和循環功能穩定〔4〕。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，可明顯減輕應激時的交感反應，鎮靜類似自然睡眠〔5〕。與其他鎮靜藥不同，其作用于腦干藍斑核，因此無呼吸抑制作用且能保持一定的吞咽功能。

1 Schepis F，Camma C，Niceforo D，et al.Which patients with cirrhosis should undergo endoscpic screening for esophageal varices detection〔J〕.Hepatology，2001;33:333-8.

2 Williams SG，Westahy D.Recent advances in the endoscopic management of variceal bleeding〔J〕.Gut，1996;36(6):647.

3 吳子剛，張秋生，全華斌，等.食管靜脈曲張破裂出血的四種治療方法療效比較〔J〕.中華消化內鏡雜志，2000;17(6):339-41.

4 Faigel DO，Baron TH，Goldstein JL，et al.Guidelines for the use of deep sedation and anesthesia for GI endoscopy〔J〕.Gastrointest Endosc，2002;56:613-7.

5 裴 皓.鹽酸右美托咪定的藥理作用與臨床應用〔J〕.醫藥導報，2012;29(12):33-4.