危重患者氨基末端腦鈉肽與無創血流動力學參數相關性及預后價值

陳 艷 李風雷 方繼榮 (廣州醫學院荔灣醫院呼吸科，廣東 廣州 510170)

氨基末端腦鈉肽(NT-ProBNP)已成為心力衰竭篩查、診斷、治療的敏感指標〔1，2〕。血流動力學監測可以早期測得危重患者血流動力學異常，指導治療。目前臨床上主要方法為肺動脈漂浮導管法(PAC)。PAC技術要求高，并發癥多，費用昂貴。胸阻抗無創血流動力學(TEB)具有無創、操作簡便、可動態連續監測等優點，目前臨床應用較多。本研究旨在通過探討重癥監護病房(ICU)患者NT-ProBNP水平與血流動力學指標相關性及其對預后評估。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年1月至2012年10月我院ICU住院危重患者45例，其中男26例，女19例;年齡59～80(平均68)歲。其中神經系統疾病20例，循環系統疾病9例，呼吸系統疾病11例，大手術術后5例。根據患者入ICU后30 d生存狀況將患者分為存活組29例，死亡組16例。兩組一般資料比較無統計學意義(P＞0.05)。所有患者及家屬均知情同意。

1.2 監測方法 ①NT-ProBNP的檢測:采集病人血樣4 ml經離心后分離出血清，進行NT-ProBNP測定。采用電化學發光免疫雙抗體夾心法定量檢測血清中NT-ProBNP水平。入院后每天檢測患者NT-ProBNP并記錄第1個24 h內的NT-ProBNP。②血流動力學監測:采用Bioz.com數字化無創血流動力學監測系統。在患者頸部、胸部兩側各貼1對電極，測定心輸出量(CO)、心臟指數(CI)。同時監測血壓、心率。③急性生理學與慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ評分):于入ICU 24 h內計算每位患者的APACHEⅡ評分分值。④心衰癥狀主要根據臨床判斷:心率超過120次/min，夜間陣發性呼吸困難、肺部干濕啰音、血壓增高等。

1.3 統計學處理 采用SPSS11.0軟件進行t檢驗、方差分析和Spearson相關分析。

2 結果

2.1 兩組患者NT-ProBNP、APACHEⅡ評分及血流動力學指標(C0、CI)比較 死亡組NT-ProBNP和APACHEⅡ評分明顯高于存活組(P＜0.05)，CO、CI明顯低于存活組(P＜0.05)。見表1。

2.2 NT-ProBNP與CO、CI相關性分析 NT-ProBNP與 CO(r=0.121，P ＞0.05)和 CI(r=0.158，P ＞0.05)均無明顯相關性。存活組中NT-ProBNP增高與出現心力衰竭癥狀有關(r=0.851，P＜0.05)，死亡組NT-ProBNP與出現心力衰竭癥狀無關(r=0.125，P ＞0.05)。

表1 兩組NT-ProBNP、APACHEⅡ評分和血流動力學比較(s)

表1 兩組NT-ProBNP、APACHEⅡ評分和血流動力學比較(s)

與存活組比較:1)P＜0.05

存活組 29 836.19±391.22 19.72±3.48 5.31±0.67 3.24±1.15死亡組 16 3 581.23±1 151.321)23.96±3.051)4.72±0.731)2.16±0.631)

3 討論

腦鈉肽(BNP)是主要由心室肌細胞合成的心源性神經激素。右心室容量負荷、室壁壓力增高、心肌細胞損傷等因素是導致BNP代償性分泌增加的主要原因。BNP在分泌初期為Pre-ProBNP形式，而后酶解為BNP和NT-ProBNP兩種成分，并以BNP發揮生物作用〔3〕。NT-ProBNP具有以下特點:半衰期長可達到60～120 min，穩定性好，血漿NT-ProBNP在室溫下可保存7 d〔4〕，這都為該項指標的實驗室檢測提供了有利條件。全彩娟〔5〕在研究中發現綜合 ICU中入選危重病人死亡組 NTProBNP顯著高于存活組。Almog等〔6〕研究入院時危重病人的NT-ProBNP水平和APACHEⅡ評分可以獨立預測30 d死亡率。因此入院時NT-ProBNP水平是一個獨立的預測標志，與本研究結果一致。危重患者NT-ProBNP升高機制尚不十分清楚，可能與心功能不全、嚴重膿毒血癥、炎癥反應、細胞因子釋放和兒茶酚胺類血管活性藥物應用有關，這些因素均可在心臟充盈壓不變的情況下刺激BNP的釋放和CI下降〔7〕。終末期病人心功能不全。Kirchhoff等〔8〕研究ICU多發傷病人，發現NT-ProBNP明顯升高，與CI下降有關。而王璽等〔9〕研究BNP與CO等血流動力學無相關性，這與本研究結果一致。研究結果的差異可能與危重病人的疾病原因等有關，進一步探討需大樣本、病因及年齡分組的研究。本研究發現存活組NT-ProBNP每日有不同變化，而NT-ProBNP增高明顯時呼吸困難癥狀在相應時間較明顯，而死亡組可能由于病情重，NT-ProBNP一直維持較高水平，與呼吸困難癥狀無明顯關系。

目前在臨床普遍采用的血流動力監測手段是對危重患者進行PAC。由于該項檢查有導致創傷、感染、出血及費用昂貴等缺點，且對于危重晚期患者和有臟器衰竭的外科患者進入ICU后再應用創傷性的監測，效果并不理想，所以多數一般的醫院難以開展。胸腔阻抗法(TEB)監測操作簡便、無創、可連續同步顯示生理數據，尤其適合不宜或不能接受有創性檢查的患者。TEB法測得的CO和CI值與PAC法所測得的CO和CI值有很好的相關性〔10〕。研究認為其臨床應用價值仍有一定爭議，應限制在研究階段〔11〕。由于條件有限，本研究未做PAC法與TEB比較，進一步探討TEB的臨床應用還需大量多樣本、前瞻性研究。

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5 全彩娟.綜合ICU患者氨基末端腦鈉肽前體水平及其與預后相關性〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(10):2170-1.

6 Almog Y，Novack V，Megralishvli R，et al.Plasma level of N terminal probrain natriuretic pestide as a prognostic marker in critically ill patients〔J〕.Anesth Analg，2006;102(6):1809-15.

7 Ma KK，Banas K，De Bold AJ.Determinants of inducible brain natriuretic pestide promoter activity〔J〕.Regul Pept，2005;128(3):169-76.

8 Kirchhoff C，Leidel BA，Kirchhoff S，et al.Analysis of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and cardiac index in multiple injured patients〔J〕.Critical Care，2008;12(5):118-34.

9 王 璽，王 平，李鴻飛，等.非心源性休克患者腦鈉肽與血流動力學參數的相關性分析及兩者預測預后的價值探討〔J〕.中國危重病急救醫學，2012;24(1):54-6.

10 Suttner S，Schollhorn T，Boldt J，et al.Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery:a comparison with pulmonary artery thermodilution〔J〕.Intensive Care Med，2006;32(12):2053-8.

11 Wang DJ，Gottlieb SS.Impedance cardiography:more questions than answers〔J〕.Curr Cardiol Rep，2006;8(3):180-6.