胰島素泵治療老年肺結核合并糖尿病41例

劉 欣 宮希濤 (青島市胸科醫院胸內科，山東 青島 266046)

肺結核合并糖尿病患者往往起病較急、進展惡化快，癥狀明顯增多〔1〕。快速、安全的控制血糖水平是保障此類患者治療效果的重要環節。本研究對比觀察胰島素泵皮下連續注射(CSII)和胰島素多次皮下注射(MSII)在控制血糖的有效性、安全性以及肺結核病情恢復方面的差別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2012年6月我院結核科住院的老年肺結核合并2型糖尿病患者89例。其中男52例，女37例，年齡60～87歲。肺結核病史平均(3.50±0.27)年，糖尿病病史平均(8.22±1.45)年。排除合并嚴重心、肝、腎功能不全、惡性腫瘤、精神疾病、長期使用免疫抑制劑、經痰培養證實嚴重耐藥肺結核的患者。肺結核診斷符合中華醫學會肺結核診斷和治療指南。糖尿病診斷符合1999年WHO標準。隨機分為皮下MSII組48例，男30例，女18例，平均71歲。CSII組41例，男22例，女19例，平均69歲。兩組年齡、性別、糖尿病病程、肺結核病程、血糖水平、肺結核病變范圍等差異不顯著。

1.2 治療方法 住院期間均接受異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇4聯強化抗結核治療方案。給予糖尿病知識宣教及飲食治療，MSII組接受諾和靈R胰島素注射液3餐前及諾和靈N胰島素注射液晚間睡前皮下注射。CSII組采用諾和靈R筆芯裝入美敦力712型胰島素泵(美國MiniMed公司生產)持續皮下注射。全天胰島素總量按1∶1比例分為基礎量和餐前大劑量?；A率設定為6個時間段(0:00～3:00，3:00～8:00，8:00 ～12:00，8:00～16:00，16:00 ～20:00，20:00 ～24:00)，模擬胰島素生理分泌狀態。血糖值由德國拜耳公司Contour TS血糖儀測得。血糖的控制范圍目標是:空腹4.4～7.0 mmol/L、餐后2 h 4.4～10.0 mmol/L。

1.3 觀察指標 治療期間每月復查痰液找抗酸桿菌，痰液結核桿菌培養，胸片、肝腎功、血常規、血沉、尿常規。定期監測血糖水平(3餐前后、夜間)、低血糖事件、胰島素用量。

1.4 療效判斷療效判定 以中華醫學會臨床診療指南中的標準評價治療效果〔2〕。連續2個月痰菌陰性且不再復陽即為痰菌陰轉。X線胸片示:病灶吸收超過1/2為顯著吸收;病灶吸收小于1/2為吸收;病灶無明顯改變為不變;病灶擴大或播散為惡化。顯效:全部吸收加顯著吸收;有效:全部吸收加顯著吸收加吸收。肺結核空洞變化情況分為:① 閉合;②縮小(縮小為原空洞直徑的1/2以上);③ 不變(縮小或增大均不足原空洞直徑的1/2);④增大(超過原空洞直徑的1/2)。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后血糖控制情況比較 兩組患者治療前的空腹及餐后2 h血糖數值無統計學差異。治療1個月后兩組的空腹及餐后血糖均較治療前下降。空腹血糖及餐后血糖水平CSII組低于MSII組(P＜0.01)。見表1。

表1 治療前、治療1個月后兩組血糖值(s，mmol/L)

表1 治療前、治療1個月后兩組血糖值(s，mmol/L)

與MSII組比較:1)P＜0.01

組別 n 治療1血糖MSII 48 13.16±2.30 18.84±3.52 8.74±1.42 10.5治療前空腹血糖 餐后2 h血糖個月空腹血糖 餐后2 h 4±1.43 CSII 41 12.85±3.11 20.13±2.85 5.23±0.971)7.13±1.791)

2.2 治療后兩組胰島素使用量和低血糖發生情況比較 治療期間胰島素使用量、低血糖發生率CSII組低于MSII組(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組胰島素使用量和低血糖發生率

2.3 兩組治療前后肺結核病灶吸收情況比較 治療1個月后胸片示肺結核空洞閉合率 CSII組(51.22%)高于 MSII組(29.17%)(P＜0.05)。肺結核灶吸收情況分別為顯效:CSII組(48.78%)高于 MSII組(27.08%)(P＜0.05)。有效:CSII組(80.49%)與MSII組(62.50%)差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

糖尿病是肺結核獨立的危險因素。糖尿病患者容易并發肺結核，特別是血糖未控制的患者，處于免疫功能低下狀態，易遭受各種感染〔3〕。慢性高血糖脂肪代謝紊亂及甘油產物增加，為結核桿菌的生長提供了豐富的能源，可以促進結核桿菌的生長繁殖。而活動性進展期肺結核能促使糖尿病糖代謝紊亂，并使血糖難以控制〔4〕。約20% ～55%的老年患者急性血糖危象由感染誘發〔5〕。結核病可導致胰島素受體功能下降，胰島素分泌功能降低，血糖不易控制，且發病后往往迅速惡化，隨著糖尿病嚴重程度的增加，肺結核病灶迅速進展，兩者形成惡性循環。因此在肺結核的急性期使用胰島素注射控制血糖水平，可使高血糖狀態在短期內得到控制，避免其對β細胞的毒性作用，使受損的胰島功能得到適當的恢復〔6〕。另一方面，降低患者高血糖、高甘油產物水平，有助于抑制結核分枝桿菌的生長，提高抗結核藥物療效。CSII和MSII是目前最常用的胰島素強化治療方法。CSII通過模擬生理胰島素的分泌曲線，以滿足外周組織的基礎葡萄糖的利用〔7〕，而MSII不能模擬體內基礎胰島素的持續分泌，胰島素用量偏差大，患者血糖波動明顯。胰島素泵操作簡單、安全，避免了傳統皮下注射法帶來的痛苦，患者的依從性好〔8〕。定期胰島素泵強化治療可顯著改善胰島細胞分泌功能，并能明顯延緩胰島β細胞衰竭，對β細胞功能具有長期的保護作用，從而有效地延緩糖尿病的進程〔9〕。研究顯示胰島素泵在老年糖尿病患者臨床的應用是安全有效的〔10〕。

1 董秋蘭，王 穎，劉采昀，等.糖尿病合并新發肺結核96例臨床分析〔J〕.南方醫科大學學報，2009;29(7):1484-8.

2 中華醫學會結核病分會.肺結核診斷和治療指南〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2001;24(2):70-4.

3 承解靜，姚生華，黃瑞銀，等.糖尿病合并感染患者免疫功能改變的臨床觀察〔J〕.中華內分泌代謝雜志，2000;16(3):191.

4 謝惠安，陽國太，林善梓.現代結核病學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2000:421-30.

5 謝景超.糖尿病控制與并發感染的相關性研究〔J〕.中國感染控制雜志，2008;7(1):1-4.

6 張秀梅，劉俊娥.2型糖尿病40例胰島素泵強化治療觀察〔J〕.陜西醫學雜志，2008;37(5):586.

7 彭新華，李光偉.胰島素泵在糖尿病治療中的應用〔J〕.國外醫學·內分泌學分冊，2001;2(1):22-4.

8 Jankovec Z，Cechurova D，Kvcma M，et al.National register of patients with insulin pump treatment in the Czech republic〔J〕.Diabetes Res Clin Pract，2006;18(74):135-9.

9 朱旅云，楊少玲，胡麗葉，等.定期胰島素泵強化治療對2型糖尿病胰島β細胞功能的影響〔J〕.中國現代醫學雜志，2011;21(29):3655-8.

10 邵 帥，季曉云，程永紅，等.老年糖尿病患者住院期間胰島素強化治療模式的有效性與安全性〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(7):2795-7.