神經(jīng)阻滯治療對(duì)老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者T淋巴細(xì)胞亞群的影響

劉軍超 時(shí) 飛 陳付強(qiáng) 謝 平 王 英 王 昕 于 洋 劉慧松

(青島市市立醫(yī)院疼痛科，山東 青島 266011)

臨床上認(rèn)為帶狀皰疹的皮疹消退以后，其局部皮膚仍有疼痛不適，且持續(xù)1個(gè)月以上者稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)。帶狀皰疹患者發(fā)展成PHN的比例是隨著患者的年齡增加而增加的，50歲以上的患者中有25%到50%發(fā)展成PHN，而年齡超過(guò)70歲的患者中，發(fā)展成 PHN的比例則高達(dá)75%〔1〕。本研究探討采用神經(jīng)阻滯方法治療PHN的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月至2012年4月青島市市立醫(yī)院疼痛病房收治帶狀皰疹患者130例，年齡≥65歲，排除惡性腫瘤、其他免疫性疾病。其中PHN 35例，男19例，女16例，年齡65～87歲，病程為皰疹結(jié)痂后1個(gè)月以上。皮損及疼痛區(qū)域神經(jīng)支配范圍C3～L2，左頭面部3例，右頭面部1例，左上肢2例，右上肢2例，左胸背部10例，右胸背8例，右腰臀部5例，左腰骶部2例，左下肢1例，右下肢1例。視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)均為7分以上。該35例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組為腰椎間盤突出癥、肋間神經(jīng)痛需要行神經(jīng)阻滯治療的患者年齡＞65歲30例，排除惡性腫瘤、其他免疫性疾病患者。

1.2 主要試劑及來(lái)源 小鼠抗人單克隆抗體CD4-FITC/CD8-PE/CD3-PC5(法國(guó)Immunotech公司出品)、紅細(xì)胞裂解液Optilyse C(法國(guó)Immunotech公司出品)、鞘液IsotonⅢ(Beckman Coulter公司出品)、清洗液Clenz(Beckman Coulter公司出品)、標(biāo)準(zhǔn)熒光微球Flow-Check(Beckman Coulter公司出品)。

1.3 方法

1.3.1 神經(jīng)阻滯治療方法 實(shí)驗(yàn)組首次治療采用皰疹分布區(qū)的神經(jīng)根阻滯，鎮(zhèn)痛液為地塞米松5 mg，維生素B12 1 mg，2%利多卡因5 ml，0.9%生理鹽水，注射藥物總量根據(jù)注射部位為3～10 ml。第二次治療之后的每次治療均采用皮內(nèi)注射，為沿神經(jīng)分布的垂直方向皰疹分布區(qū)皮內(nèi)，注射直徑1 cm皮丘，間隔2 cm一個(gè)。鎮(zhèn)痛液與神經(jīng)阻滯組相同，總量為20～30 ml。全部病例每2～3 d注射一次，隨疼痛緩解時(shí)間的延長(zhǎng)，注射時(shí)間間隔逐漸延長(zhǎng)，疼痛持續(xù)緩解5 d以上可停止治療〔2〕。對(duì)照組病例采用肋間神經(jīng)阻滯、胸腰椎椎旁阻滯、側(cè)隱窩阻滯等，鎮(zhèn)痛液同上述實(shí)驗(yàn)組。全部患者治療同時(shí)輔助應(yīng)用曲馬多緩釋片50～100 mg，12 h一次，多塞平25 mg睡前口服。

1.3.2 T淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定方法 取熒光標(biāo)記單克隆抗體CD4+/CD8+/CD310 μl，放入12 mm×75 mm 流式專用試管中，分別加入外周血100 μl，室溫避光孵育15 min。并作同型對(duì)照。加入Optilyse C(溶血素)500 μl，旋渦混合器混勻，室溫避光10 min。離心(1500 r/min)5 min，棄去上清液，加入PBS液1 ml，混勻，再離心5 min，去上清。重復(fù)洗滌1次。加入1 ml PBS，混勻，制成單細(xì)胞懸液。以FS/SS劃定區(qū)域(Gating)，在直方圖中框出淋巴細(xì)胞群，每個(gè)樣品檢測(cè)5 000個(gè)細(xì)胞，用FCM軟件SYSTEMTMⅡ獲得和分析，計(jì)算淋巴細(xì)胞中各標(biāo)記細(xì)胞的百分率。以上流式細(xì)胞儀檢測(cè)均在FLOW-CHECK標(biāo)準(zhǔn)熒光微球光路控制在CV＜2%的最佳狀態(tài)。

1.3.3 觀察指標(biāo) 以VAS評(píng)分觀察實(shí)驗(yàn)組治療前及治療后2 w疼痛強(qiáng)度變化;于治療前及治療后2 w清晨空腹采集實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組外周靜脈血(肝素抗凝)10 ml，測(cè)定末梢血T淋巴細(xì)胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD3+/DR-、CD19+、NK、CD3+/DR+、CD3-/DR+、CD25+。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以s表示，組間及組內(nèi)比較均采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)4次神經(jīng)阻滯治療后，VAS評(píng)分明顯下降〔治療前(8.25±0.63)分 vs治療后(1.47±1.21)分〕(P＜0.01)。

2.2 T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果 治療前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，T淋巴細(xì)胞亞群中 CD4+，CD4+/CD8+，CD3+/DR-明顯較少(P＜0.05);NK 細(xì)胞明顯較多(P＜0.05)。治療后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比 CD4+、CD4+/CD8+明顯減少(P＜0.05)，CD8+明顯增多(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組治療前后比較，CD4+明顯減少(P＜0.05)，余各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果(s，%)

表1 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果(s，%)

與對(duì)照組治療前比較:1)P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較:2)P＜0.05

4.31 CD4+ 50.15±10.58 48.51±10.12 42.01±11.071)36.37±11.042)CD8+ 23.11±6.95 21.33±7.28 28.87±12.07 30.31±10.672)CD4+/CD8+2.48±1.09 2.43±1.15 1.63±0.851) 1.35±0.692)CD3+/DR+68.7±8.75 63.25±12.31 57.03±18.021)59.64±11.40 CD19 15.82±4.69 20.69±9.45 14.03±7.89 15.25±9.83 NK 12.33±8.19 12.91±8.17 18.67±7.211)18.59±11.23 CD3+/DR+2.68±1.69 2.76±1.71 4.72±2.141) 4.38±3.02 CD3+/DR+15.65±2.84 18.57±7.85 14.47±8.32 16.32±10.24 CD25+CD3+ 71.78±8.64 67.81±11.26 65.07±18.01 63.30±1 3.33±1.68 2.99±1.26 2.27±0.82 2.30±1.07

3 討論

年齡是導(dǎo)致PHN發(fā)生的公認(rèn)因素〔3〕。譚憲湖等〔4〕認(rèn)為老年P(guān)HN發(fā)病可能與免疫功能降低有關(guān)。

原發(fā)性帶狀皰疹病毒(VZV)感染導(dǎo)致體液免疫和細(xì)胞免疫，但細(xì)胞免疫起到關(guān)鍵的作用〔5，6〕。T細(xì)胞不產(chǎn)生抗體，而是直接起作用，所以T細(xì)胞的免疫作用叫做“細(xì)胞免疫”。T淋巴細(xì)胞是機(jī)體細(xì)胞免疫系統(tǒng)中最重要的一類細(xì)胞群，其經(jīng)血流分布至外周免疫器官的胸腺依賴區(qū)定居，并可經(jīng)淋巴管、外周血和組織液等進(jìn)行再循環(huán)，發(fā)揮細(xì)胞免疫及免疫調(diào)節(jié)等功能。同時(shí)T淋巴細(xì)胞的再循環(huán)有利于廣泛接觸進(jìn)入體內(nèi)的抗原物質(zhì)，加強(qiáng)免疫應(yīng)答，較長(zhǎng)期保持免疫記憶。當(dāng)不同淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量和功能發(fā)生異常時(shí)，可引起機(jī)體免疫功能紊亂，使機(jī)體發(fā)生病理改變，增加機(jī)體感染病毒的機(jī)會(huì) 。張美芳等〔7〕提出:觀測(cè)T細(xì)胞亞群的變化，尤其是對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞的早期監(jiān)測(cè)，有助于對(duì)帶狀皰疹患者病情的判定。

在老年人以及免疫功能底下的人群中，特異性的T細(xì)胞免疫在防止病毒激活起到舉足輕重的作用〔8〕。血清VZV特異性CD4+淋巴細(xì)胞表達(dá)隨年齡的增加而減少，這些使老年人患PHN的風(fēng)險(xiǎn)增加〔9〕。本研究說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組患者特異性CD4+淋巴細(xì)胞表達(dá)較對(duì)照組明顯減少，其免疫功能受到影響。實(shí)驗(yàn)組患者由于年齡為帶狀皰疹高危人群，再加上本身機(jī)體免疫功能較同齡人差，水痘帶狀皰疹病毒再激活、復(fù)制，患上帶狀皰疹，而經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的抗病毒治療后，體表皰疹逐漸消退，但疼痛仍舊持續(xù)，此時(shí)的患者CD4+、CD4+/CD8+較對(duì)照組降低，說(shuō)明患者機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)仍然較差，這也可能是該患者留下后遺神經(jīng)痛的主要原因。

有研究表明:CD4+和CD8+缺乏的患者存在帶狀皰疹病毒感染的高風(fēng)險(xiǎn)，而發(fā)展成PHN的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高〔10〕。而我們檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的患者的CD8+水平并無(wú)明顯差異，可能與我們選擇的患者年齡有關(guān)，也有可能是我們的樣本有限，存在的實(shí)驗(yàn)誤差所致。

經(jīng)過(guò)神經(jīng)阻滯治療后實(shí)驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分明顯下降，而CD4+、CD8+未見(jiàn)上升，反而 CD4+下降，說(shuō)明經(jīng)神經(jīng)阻滯治療后，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛基本治愈，而患者神經(jīng)阻滯治療后免疫狀態(tài)未見(jiàn)明顯改善。這些結(jié)果提示神經(jīng)阻滯治療不能改善患者細(xì)胞免疫狀態(tài)，其治療PHN的機(jī)制可能為:神經(jīng)阻滯消炎止痛液中含有利多卡因、甲鈷胺、地塞米松三種成分，通過(guò)局部營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減輕神經(jīng)末梢的炎性水腫、減少炎癥因子刺激、促進(jìn)局部神經(jīng)的修復(fù)來(lái)起作用的。

另外本結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組治療前NK細(xì)胞數(shù)目較對(duì)照組明顯增多。與錢奕紅等〔11〕檢測(cè)的帶狀皰疹患者NK細(xì)胞結(jié)果相似。NK細(xì)胞不僅與抗腫瘤、抗病毒感染和免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，而且在某些情況下參與超敏反應(yīng)和自身免疫性疾病的發(fā)生。Sun等〔12〕發(fā)現(xiàn)這些MCMV2特異的NK細(xì)胞亞群在病毒感染后可在宿主體內(nèi)維持兩個(gè)月以上并具有“記憶性免疫應(yīng)答”能力，初次感染40～50 d后的Ly49H+NK細(xì)胞對(duì)再次感染仍可發(fā)生針對(duì)m157蛋白特異的Ly49H+NK細(xì)胞的大量擴(kuò)增，結(jié)果提示記憶NK細(xì)胞可以自我更新，長(zhǎng)期存活，在病毒再次攻擊后可引起二次應(yīng)答，迅速脫顆粒和產(chǎn)生細(xì)胞因子。分析為帶狀皰疹病毒感染后，NK細(xì)胞即被激活產(chǎn)生殺傷活性的同時(shí)產(chǎn)生記憶性的免疫應(yīng)答，機(jī)體免疫力低下時(shí)，帶狀皰疹病毒再次被激活，而記憶性的NK細(xì)胞迅速脫顆粒并產(chǎn)生細(xì)胞因子。這可能是PHN患者NK細(xì)胞表達(dá)增多的主要原因。但是其在PHN發(fā)生發(fā)展中的作用未完全清楚。

綜上，神經(jīng)阻滯治療老年人PHN療效顯著，但對(duì)改善患者免疫狀態(tài)無(wú)明顯作用，其治療老年P(guān)HN的確切機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

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