去氧腎上腺素維持腰-硬聯合麻醉下剖宮產術中血液循環穩定的觀察

韋莉莉 覃雪芳

根據產科麻醉的特點，即要滿足手術要求，又要保證母子安全。如果麻醉選擇和管理不當，極易因麻醉循環系統紊亂而使產婦和胎兒面臨危險，甚至危及生命。筆者通過去氧腎上腺素微量泵維持方法，來觀察其對腰硬聯合麻醉下剖宮產術期間血液循環的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6-11月在本院行擇期剖宮產手術的產婦100例，經本院倫理委員會批準并簽署書面知情同意書。產婦孕足月、ASA I～II級、身高150～168 cm、體重55～85 kg，年齡18～34歲。無腰椎穿刺禁忌證，排除妊娠高血壓、糖尿病，凝血功能障礙，嚴重心肺功能不全者。將其隨機分為兩組，每組50例。F組泵入去氧腎上腺素25～100 μg/min（將去氧腎上腺素5 mg加生理鹽水稀釋至50 mL），M組為對照組，根據血壓下降程度，靜注麻黃堿5 mg。

1.2 方法 所有產婦術前常規禁食8 h，禁飲4 h。入室后常規吸氧，連接多功能監護儀，常規監護心電圖、心率、收縮壓、舒張壓、脈搏、血氧飽和度。產婦安靜平臥10 min后，每隔3分鐘監測一次血壓，連續監測3次，計算測量平均值作為基礎值，建立靜脈通道，麻醉誘導前快速輸注6%羥乙基淀粉300～500 mL，產婦取左側臥位，采用腰-硬聯合麻醉，選擇L3～4間隙為穿刺點，見腦脊液流出，確認進入蛛網膜外腔后注入0.5%等密度布比卡因8 mg，注藥速度0.2 mL/s，退出腰穿針，再向頭側置入硬膜外導管3.0 cm，待產婦平臥后，測試麻醉平面，控制麻醉平面在T6水平以下。如麻醉平面低于T8，從硬膜外導管追加2%利多卡因5 mL[1]。F組在鞘內注射局麻藥即刻開始用微量泵持續泵入25～100 μg/min去氧腎上腺素，將血壓維持在基礎值[2]。M組視麻醉期間血壓下降程度靜推麻黃堿（SBP>20%者靜注麻黃堿5 mg），如果未能糾正血壓維持于基礎值可繼續再用麻黃堿5 mg，直至恢復正常范圍。兩組如果心率小于55次/min，靜注阿托品0.25～0.5 mg[3]。

1.3 觀察指標 記錄腰麻5 min后麻醉平面，腰-硬聯合麻醉前 5 min（T0）、麻醉后 5 min（T1）、10 min（T2）、胎兒娩出后5 min（T3）、手術結束（T4）時的心率、收縮壓、舒張壓、脈搏和血氧飽和度，記錄惡心、嘔吐發生情況及新生兒生后Apgar評分與胎兒娩出即刻臍靜脈血血氣分析指標[4]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦的年齡、身高、體重、麻醉平面、新生兒Apgar評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 產婦血壓、心率變化 F組血壓在T1～T4時點與M組比較差異均有統計學意義（P<0.05），F組血壓各時點與T0比較差異無統計學意義（P>0.05），心率在T1～T2時點稍有下降，但差異無統計學意義（P>0.05）。M組血壓在T1～T3時點顯著下降，與T0比較差異有統計學意義（P<0.05），心率在T1時減慢（P<0.05）。見表1。

表1 兩組產婦血壓和心率的變化（±s）

表1 兩組產婦血壓和心率的變化（±s）

*與M組比較，P<0.05，△與本組T0時比較，P<0.05

組別 指標 T0 T1 T2 T3 T4 F組（n=50） SBP（mm Hg） 118±9 110±14* 112±11* 108±11* 115±9*DBP（mm Hg） 76±10 75±10* 73±11* 75±10* 73±9 HR（次 /min） 85±10 75±11 79±10 80±10 78±8 M組（n=50） SBP（mm Hg） 115±10 95±13△ 98±10△ 100±10△ 105±10 DBP（mm Hg） 78±9 60±10△ 65±10△ 68±9△ 72±10 HR（次/min） 88±9 65±12△ 85±15 85±10 79±10

2.3 兩組惡心嘔吐發生率及輸液量、失血量比較F組惡心、嘔吐明顯低于M組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組輸液量、失血量比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組惡心、嘔吐、術中輸液量、失血量比較

2.4 兩組新生兒臍靜脈血氣分析指標比較 兩組新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義（P>0.05），F組新生兒臍靜脈血氣分析指標，pH值、BE值較M組高，PaCO2低于M組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒臍帶靜脈血氣分析（±s）

表3 兩組新生兒臍帶靜脈血氣分析（±s）

*與M組比較，P<0.05

組別 pH PaCO2 BE PaO2 F 組（n=50） 7.32±0.05* 49.5±5.25*-0.75±1.50* 18.2±0.8 M組（n=50） 7.23±0.06 52.7±8.5 -3.20±3.00 16.9±0.9

3 討論

腰-硬聯合阻滯，為國外剖宮產常用的麻醉方法之一，該法發揮了腰麻與硬膜外聯合應用的優點，減小了局麻藥用量和骶神經阻滯不全的發生，縮短了單純硬膜外阻滯的潛伏期，麻醉起效快，具有良好的鎮痛和肌松作用，效果確切[5]。在國內亦已開展，且廣泛應用于臨床，尤其在剖宮產手術中。剖宮產手術中低血壓是腰麻后最常見的并發癥之一，加上孕婦生理解剖的改變及術前禁食，低血壓發生率達25%～75%[6]。嚴重低血壓可引起產婦惡心嘔吐、頭暈、循環衰竭，甚至心跳驟停，還可減少子宮、胎盤血流量，導致胎兒缺氧，酸中毒，中樞神經損害等，影響產婦和胎兒的安全[7]。因此，預防腰-硬聯合麻醉下剖宮產術中的低血壓是每個麻醉醫生必須面臨的焦點問題。影響剖宮產術中低血壓的主要原因：腰麻后交感神經被阻滯，外周血管擴張，子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫，大量血液淤積在靜脈系統，回心血量減少，心輸出量減少，血壓下降。腰麻阻滯起效快，研究發現產婦的循環改變在麻醉后3～9 min時最顯著[8]，根據這一特點，維持血壓循環穩定是腰硬聯合麻醉下產婦安全性的重要之一。術中需要給予血管收縮藥來維持血壓。早期麻黃堿是維持產科剖宮產術中低血壓的首選血管收縮藥[9]。麻黃堿是α、β受體激動藥，可直接激動腎上腺素受體，還可通過促進腎上腺素能神經末梢釋放去甲腎上腺素，而直接激動腎上腺素受體，使心率增快，心肌收縮力增強，從而增加心排血量來維持血壓。但在隨后的研究顯示，麻黃堿可通過胎盤激動胎兒腎上腺素受體，引起胎兒代謝增快，促進葡萄糖無氧酵解，從而引起胎兒出現不同程度的酸中毒[10]。由于麻黃堿在維持血壓穩定的同時心率增快，心肌耗氧量增加，以及胎兒在宮內酸中毒的風險，因此使得很多麻醉醫生認為其不能成為預防剖宮產術低血壓的最佳選擇[11]。而目前對于α受體激動劑去氧腎上腺素的研究越來越多。臨床研究表明，去氧腎上腺素持續泵入對維持剖宮產術中血壓和新生兒酸堿平衡比麻黃堿好，已被推薦作為預防和治療腰麻剖宮產后低血壓的一線血管收縮藥[12]。去氧腎上腺素，一方面興奮α受體，使小動靜脈收縮，增加外周阻力，使回心血量增加，從而使血壓增高；另一方面對心肌無興奮作用，不使心肌耗氧量增加，有利于心臟的保護和心肌缺氧的改善[13]。靜脈應用去氧腎上腺素在預防產婦低血壓同時反射性減慢心率，還可降低胎盤血管阻力，增加胎盤血流灌注，不易導致胎兒酸中毒，且降低惡心、嘔吐發生率[11]。

本組研究使用去氧腎上腺素劑量和給藥方法參照文獻[14]，觀察結果顯示，對照組分次靜注麻黃堿后心率增快，血壓忽高忽低，不能有效維持循環穩定，容易引起胎兒出現不同程度的酸中毒。而F組使用去氧腎上腺素25～100 μg/min持續泵注，沒有一例發生低血壓，術中血壓穩定，不增加心率，惡心、嘔吐發生率低，不影響新生兒臍帶血氣分析。

綜上所述，去氧腎上腺素持續靜脈泵入能很好地穩定血液循環，對減少母體和胎兒的麻醉意外和并發癥是安全有效的。

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