不同劑量氯吡格雷在冠狀動脈支架術后的有效性及安全性臨床觀察

李雪飛

急性冠狀動脈綜合征（ACS）主要是由于動脈血管內的粥樣硬化斑塊破裂，血小板黏附聚集以及凝血因子被激活形成血栓，并伴隨血管破裂、痙攣、出血，導致冠狀動脈完全或部分閉塞引發的心肌缺血、缺氧，甚至心肌梗死等危重疾病[1-2]。血小板在ACS的發生、發展過程中發揮重要的作用，因此，抗血小板治療具有重要意義[3]。近年來，經皮冠狀動脈成形術已經成為一種治療冠脈介入的方法，而冠脈支架內再狹窄也成為經皮冠狀動脈成形術治療當中的一個難題?，F今使用藥物支架能夠有效地降低支架手術之后短期再狹窄的發生率。治療的藥物普遍選用氯吡格雷，其藥物機理是抑制血小板活性，從而阻止血管內形成血栓。為了有效確定氯吡格雷劑量對于冠狀動脈支架術后的有效性及安全性，本院采取兩種劑量的氯吡格雷對冠狀動脈支架術后患者進行治療，并比較臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2013年1月在本院需進行冠狀動脈支架手術的120例患者作為研究對象，所有患者均經冠狀動脈造影確診。按照隨機數字表法將所有患者分成觀察組和對照組各60例。觀察組60例患者中，男35例，女25例，年齡44～79歲，平均67.8歲。急性心肌梗死33例，不穩定性心絞痛27例。對照組60例患者中，男36例，女24例，年齡45～82歲，平均68.1歲。急性心肌梗死32例，不穩定性心絞痛28例。兩組患者的性別、年齡、病程、肌鈣蛋白水平等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 在住院期間所有患者都要進行常規鎮痛處理，并且對心電圖變化和血清心肌酶進行監測。兩組均選用氯吡格雷（批準文號：H20000541，深圳信立泰藥業股份有限公司生產）進行治療，觀察組服用氯吡格雷600 mg，對照組服用氯吡格雷300 mg，維持一周，之后兩組患者每日均服用氯吡格雷75 mg作為維持劑量，持續一個月。隨后兩組患者都采用靜脈注射濃度為1.5萬單位的尿激酶生理鹽水進行溶栓治療；在溶栓結束12 h內進行抗凝治療，每天兩次注射低分子量肝素溶液，共持續5 d。兩組患者還需服用β受體阻滯劑、血管緊張酶轉化抑制劑及硝酸甘油等藥物降低心肌耗氧量[5]。醫護人員每天對患者的肌酸激酶同工酶進行檢查，詳細記錄患者肌酸激酶同工酶的峰值、達峰時間及不良反應。

1.3 療效判定標準 （1）患者臨床癥狀消失，心電圖恢復正?；蚧菊?，同時術后冠狀動脈中殘余狹窄小于等于30%，沒有發生急性的并發癥，且前向血流分級TIMI為Ⅲ級，為顯效；（2）患者臨床癥狀有所好轉，心電圖較之前有所改善；患者臨床癥狀無明顯好轉或加重，同時術后冠狀動脈中殘余狹窄小于等于50%，沒有發生急性的并發癥，且前向血流分級TIMI為Ⅱ級，為有效。（3）心電圖無明顯改善或惡化，患者在實行冠脈造影之后，得到的管腔內徑與上一次實行介入治療之后的管腔直徑喪失情況相比較，要在50%以上時為無效[6]。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床治療效果的比較 觀察組的臨床治療總有效率93.3%明顯高于對照組的71.7%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療效果的比較 例（%）

2.2 兩組治療前后肌鈣蛋白水平的比較 兩組治療前的肌鈣蛋白水平比較差異無統計學意義（P>0.05），但兩組治療后肌鈣蛋白水平均明顯下降，且觀察組下降更為明顯，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后肌鈣蛋白水平的比較（±s）ng/mL

表2 兩組治療前后肌鈣蛋白水平的比較（±s）ng/mL

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2.3 兩組心血管不良反應發生情況的比較 觀察組的心血管不良反應發生率6.67%明顯低于對照組的20.0%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組心血管不良反應發生情況的比較

3 討論

冠狀動脈綜合征包括不穩定性心絞痛、ST段抬高型心梗及ST段抬高型心梗，其主要發病機制是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂后血小板和凝血因子被激活發生聚集導致急性血栓的形成，從而引起冠狀動脈變窄甚至堵塞，造成心肌供血嚴重減少[7]。臨床癥狀主要有胸悶、胸痛，心律失常，心力衰竭等，情況嚴重還會導致患者死亡。在冠脈綜合征治療中，采用冠狀動脈支架是對治療此類疾病的主要治療方法，但在術后引發冠脈支架內再狹窄是發病率較高以及較難處理的情況。因此在術后均采用抗栓藥物對冠狀動脈支架術后患者的治療可以阻止血栓進一步發展，加速溶栓，提高溶栓再通率，保護缺血心肌，避免心肌壞死，減少術后血管再梗死或再閉塞的發生[8]。

溶栓治療屬于冠狀動脈支架術后治療現階段較為常用的一種防止血管再次狹窄的治療方法，該治療方法具有療效顯著、易于操作、及時與方便等優勢[9]。相關醫學研究發現，溶栓療法的治療效果受藥物劑量影響較大，往往采用臨床初始劑量并未起到明顯效果，同時給藥過程中還應考慮患者的耐受程度以及適用劑量。

氯吡格雷是一種新型噻吩吡啶類抗血小板藥物，屬于強效血小板聚集抑制劑，具有起效迅速、持續時間長等優點[9]。其作用機制是氯吡格雷體內活性代謝產物可選擇性地與血小板表面的ADP受體P2Y12發生不可逆結合，進而阻斷ADP對腺苷環化酶的抑制，從而促進cAMP依賴的舒血管物質磷酸化，抑制血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲb受體與纖維蛋白原發生結合以及糖蛋白GPⅡb/Ⅲb復合物的活化，最終抑制血小板的聚集。另外，氯吡格雷還可以通過阻斷血小板的活化，進而減少炎性介質的表達與釋放，產生抗動脈粥樣硬化的作用[10]。此外，氯吡格雷能夠有效降低ST段或非ST段抬高心絞痛、腦卒中等心血管不良事件的發生。本院經過研究發現，與使用氯吡格雷的起始劑量為300 mg相比，起始劑量為600 mg時，可以最大限度降低冠狀動脈內的血栓負荷，有效地避免在冠狀動脈支架術后引起再次的冠狀動脈狹窄等并發癥。

本研究中，觀察組的臨床治療總有效率93.3%明顯高于對照組的71.7%；兩組治療后肌鈣蛋白水平均明顯下降，且觀察組下降更為明顯；觀察組的心血管不良反應發生率6.67%明顯低于對照組的20.0%，差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，氯吡格雷采用基礎劑量為600 mg，并維持給藥1周，1周后給予75 mg劑量并維持一個月，能夠顯著改善冠狀動脈支架術后引發的血管再次狹窄的情況，同時有效降低患者的肌鈣蛋白水平，臨床療效顯著，同時，可有效降低心血管不良反應的發生，具有安全性及有效性，是防止冠狀動脈支架術后引發再次狹窄的有效藥物，值得臨床推廣應用。

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