合作式目標設定在2型糖尿病自我管理教育中的實施策略1）

吳前勝，徐 蓉，汪 暉

近年來，合作式目標設定作為一種以理論為基礎(chǔ)的行為改變策略在糖尿病自我管理教育（DSME）領(lǐng)域越來越受到重視［1］，通過引導病人設定和遵循目標，提高病人的自我效能，從而實現(xiàn)行為改變，成為DSME的一個重要步驟，美國糖尿病協(xié)會臨床實踐指南［2］中明確指出了DSME中合作式目標設定的重要性。國內(nèi)有關(guān)DSME的研究近年來也發(fā)展迅速，尤其是隨著“授權(quán)”教育的引進和不斷推廣，如何踐行“授權(quán)”思想，豐富“授權(quán)”教育的應用策略值得更深入廣泛的研究。本研究通過貫徹“授權(quán)”的思想，將合作式目標設定的行為改變策略應用于DSME，探討如何有效地應用該策略以及評估其實踐的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2011年3月—2011年7月在武漢某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病病人53例。其中男39例，女14例；年齡27歲～65歲（47．32歲±9．10歲）；病程5．45年±5．74年；糖 化 血 紅 蛋 白 （HbA 1c）（ 10． 86±4．11）%；BMI指數(shù)為24．34kg／m2±3．15kg／m2。所有研究對象均自愿參加本研究。納入標準：符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標準的病人；年齡18歲～65歲；具備一定的書寫、閱讀和溝通能力。排除標準：患有嚴重的并發(fā)癥（如心力衰竭、腎衰竭等）；患有精神障礙；生活不能自理；不愿意參加本研究。

1．2 方法

1．2．1 干預策略

1．2．1．1 設定目標 目標設定策略及主要步驟采取國外相關(guān)文獻［3，4］報道的方法，所有病人均采取“一對一”的方式進行干預。目標設定主要步驟有：①確定目標，幫助病人認識其自我管理現(xiàn)狀和存在的主要障礙，確定行為改變的主要目標；②分解目標，針對病人選擇的目標提供行動路線，細化目標內(nèi)容；③制訂《行動計劃》，就選擇的目標合作協(xié)商具體的行為活動內(nèi)容、頻率、強度和時間安排，一式兩份，雙方簽字；④跟蹤隨訪，約定隨訪的時間及內(nèi)容，鼓勵、促進病人落實《行動計劃》。

1．2．1．2 強化知識和技能 病人設定目標后，發(fā)放教育資料，并根據(jù)病人設定的目標和行動計劃，幫助病人進行相關(guān)知識的學習及技能的強化，如攝入能量的計算、健康飲食的選擇和搭配、選擇合適的運動方式和場所、測量運動強度的方式、工作場所飲食應對策略、胰島素的注射等，旨在幫助病人更好地應對障礙，完成任務。

1．2．1．3 跟蹤隨訪 隨訪12周，主要采用電話進行隨訪，自病人出院后開始計算，分別于第2周、第4周、第8周和第12周進行。隨訪的內(nèi)容包含：①咨詢病人近期的主要自我管理行為和目標行為變化；②詢問病人行動過程中遭遇的障礙，引導病人對障礙進行正確歸因，提高和維持病人實現(xiàn)目標的自我效能；③鼓勵病人進一步落實計劃，促進其目標行為的實現(xiàn)和維持；④詢問病人需求，增進相互信任，確定下一次隨訪重點和時間。本研究失訪5例，因出國學習、工作調(diào)動及聯(lián)系中斷各1例，無法聯(lián)系2例。

1．2．2 評價內(nèi)容及工具 ①目標的衡量。由教育者根據(jù)病人設定目標過程中的主動性及配合程度，將病人設定目標的配合程度分為“積極”“配合”和“消極”3個程度，采用10分制，由病人對其選擇的目標和制訂的《行動計劃》的重要性及完成信心分別進行評價，分數(shù)越高說明越重要或越有信心完成。②生化指標。跟蹤調(diào)查病人的空腹血糖、餐后2h血糖和HbA1c的變化情況。③自我效能。采用斯坦福大學醫(yī)學院所研制的《糖尿病病人自我效能量表》［5］，此表簡單易行，涉及病人飲食、運動、應對低血糖、病情覺察和信心等幾個方面，該表英文版內(nèi)部一致性為0．828。本研究經(jīng)翻譯并通過專家咨詢，通過預試驗檢測其Cronbach’sα為0．887，信效度較好。④病人反饋。根據(jù)研究目的自行設計條目對病人的反饋進行調(diào)查。

1．2．3 統(tǒng)計學方法 對收集數(shù)據(jù)的缺項、漏項及不合格之處及時進行填補、確認和修改，整理后使用Epidata 3．0進行錄入核對，統(tǒng)計分析使用軟件 R 2．15．0進行，主要采用了 Wilcoxon符號秩檢驗，檢驗水準α＝0．05。

2 結(jié)果（見表1～表5）

表1 目標的設定方式（n＝53）

表2 病人設定的目標內(nèi)容（n＝53）

表3 病人對目標的評價（±s）

表3 病人對目標的評價（±s）

項目 得分重要程度8．62±1．08完成信心8．36±1．27

3 討論

3．1 如何進行有效的目標設定

表4 干預前后病人各項指標的改變情況

表5 病人反饋情況（n＝48）

3．1．1 以病人為中心 目標設定應“以病人為中心”，所定的目標才能反映病人所需。在DSME過程中，營造一種自我管理是病人自有的責任和義務的氛圍［4］，可以讓病人變得積極主動，通過更多地鼓勵和引導，更利于病人表達其自身的想法和意見，提出的目標能更真實反映其想要的結(jié)果［6，7］。隨著 DSME的不斷發(fā)展，生硬地照搬臨床或指南的標準單純地對病人的自我管理進行灌輸或批判式的教育，提出一些不可辯解要求［6］，顯然已不能夠滿足當前病人的需求及DSME的發(fā)展，也與現(xiàn)行的“授權(quán)”理念背道而馳，這就對教育者的勝任能力提出了更高的要求，也啟示我們對教育者在DSME中的角色進行重新定位，真正做到“以病人為中心”。本研究在目標設定的過程中嚴格貫徹“以病人為中心”的指導思想，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：首先，給定備選目標范圍，如“健康飲食”“加強鍛煉”“規(guī)范藥物使用”和“加強血糖監(jiān)測”等，讓病人有可參照的對象，同時病人也可以根據(jù)自己的需求設定“其他”方面的內(nèi)容，諸如“戒煙”和“拒絕碳酸飲料”等，讓病人不同的目標需求得到滿足。其次，本研究對實現(xiàn)每個目標的具體行為均是通過與病人合作協(xié)商來制訂《行動計劃》的，一方面，教育者了解相關(guān)臨床指南對糖尿病治療及自我管理的要求等方面的專業(yè)知識和經(jīng)驗，另一方面，病人會綜合考慮其生活、工作、家庭和經(jīng)濟等因素，兩者協(xié)商制訂出的計劃不僅貼近指南要求，同時也符合病人生活實際，具有非常好的可行性。本研究結(jié)果顯示，病人在這種合作式目標設定的具有較高的主動性，大多數(shù)病人能夠“積極”和“配合”設定行為改變的目標，并對“重要程度”和“完成信心”給予了較高的評分，說明這是方式設定的目標真實地反映了病人迫切所需，而且充分地考慮了實踐的影響因素，病人對完成任務自我效能非常高。本研究結(jié)果顯示，雖然病人在執(zhí)行目標的過程中會遭遇一些困難，但總體上而言，91．67%的病人認為這種方法對其自我管理比較有幫助或非常有幫助，多數(shù)病人表示會繼續(xù)使用該方法進行自我管理，并向其他病友推薦。

3．1．2 清晰、具體的《行動計劃》 幫助病人確定行為改變的目標固然重要，但如何將病人的目標轉(zhuǎn)變?yōu)閷嶋H的行為活動才能達到最終的目的。合作協(xié)商制訂《行動計劃》不僅可以讓病人實現(xiàn)目標的情境變得更清晰、具體，使病人的行為活動有據(jù)可循，幫助病人克服注意力分散或疲勞導致的障礙，從而提高其自我效能，促進目標導向的行為并實現(xiàn)目標［8］；另一方面還能夠加強病人與教育者之間的溝通，增進互信，強化病人的目標承諾，提高病人的依從性。但是，《行動計劃》并不是隨意而定的，一份合格的《行動計劃》應該是清晰的、具體的和具有個性化的，《行動計劃》的內(nèi)容應該是針對過程而非結(jié)果的［1］，因為結(jié)果通常不是病人所能控制的［9］。如“每天早上散步不少于30min，每周不少于3次”“每天早飯后步行上班（＞30min）或晚飯后散步30min以上，每周4次”等，這些行為活動清晰、具體，有利于病人付諸行動和及時調(diào)整或修正自己的行為，而對于模糊的計劃，如“減肥”“減少吸煙”和“鍛煉”之類，病人通常會因無法評估自己的行為以及無法確定是否達到目標，致使病人放棄或遭遇失敗挫折［6］。

3．1．3 持續(xù)的支持與反饋 定期規(guī)律的隨訪與支持是糖尿病自我管理教育中非常重要的一個環(huán)節(jié)，為了促進《行動計劃》的落實，研究人員每4周電話隨訪病人1次，及時幫助病人解決障礙，給予鼓勵和支持，為病人提供情感支持，讓病人感到被尊重和關(guān)心，加強了病人與教育者之間的紐帶，更好地促進和維持了病人的行為改變。

3．2 如何激發(fā)病人的自我意識與潛能

3．2．1 鼓勵與支持 病人在其自我管理過程中遭遇行為改變失敗的經(jīng)驗，這些失敗的經(jīng)驗會導致其行為改變的自我效能降低，并對下一次的行為改變嘗試產(chǎn)生消極影響。在這種情境下，病人更需要的并不是知識與技能，而是心理上的鼓勵與支持。如何幫助病人走出失敗的陰影，提高其行為改變的自我效能顯得尤為重要，應該幫助病人對失敗進行正確歸因，并提供正確的方向和途徑。持續(xù)而規(guī)律的隨訪也很重要，可以及時地幫助病人解決問題，幫助病人獲取更多的社會支持。

3．2．2 契約與承諾 《行動計劃》制定后病人與教育者雙方都進行了簽字，一式兩份，明確了教育者與病人之間的契約關(guān)系，一方面病人對其自我管理擔負著主要責任，另一方面教育者在DSME中承擔一定的義務。通過加強病人與教育者之間的契約關(guān)系，激發(fā)了病人的自主責任意識和責任感，保證了病人自我管理知識與技能的來源以及心理支持，增強了病人目標承諾和自我效能，同時也有利于病人與教育者之間的相互信任，對合作的目的給予更高期望。本研究發(fā)現(xiàn)，病人在目標設定及隨訪過程中給予的配合相當積極，愿意主動陳述自我管理的一些問題和意愿以及對計劃的執(zhí)行作出一些口頭承諾。

3．2．3 信心與挑戰(zhàn) 正確的目標設定既要保證病人擁有能夠完成的信心又要有所挑戰(zhàn)。首先必須保證病人擁有足夠的信心來完成所設定的目標，行為改變的程度不論大小，只要能夠?qū)崿F(xiàn)就有利于自 我 效 能 的 提 高［10］。Handley等［1］建議，當病人完成任務的信心低于7分（10分制）時，應當對目標進行重新設定。本研究中，病人的信心得分為8．36分±1．27分，說明所設定的目標較為合理。但是，也不能設定完全沒有難度的目標，因為這對病人而言沒有任何價值，擁有一定挑戰(zhàn)性的目標可以更好地激發(fā)病人的積極性，成功實現(xiàn)后也可以給病人帶來更多的成就感和信心，因此，對目標設定進行“重要程度”和“完成信心”的評估也是非常重要的環(huán)節(jié)。

合作式目標設定是一種促進行為改變的有效策略，可以通過提高病人在DSME中的積極作用，激發(fā)病人的自主責任感和積極性，幫助病人提高自我效能和實現(xiàn)行為改變的目標。進一步的研究還可以結(jié)合各種不同的教育方式進行，不斷豐富DSME的方法和途徑，更好地服務病人。

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