急性主動脈夾層的危險評估和護理策略

魯巧梅，鄒遠林，曾和松，柴博蘭

主動脈夾層（AD）是一類病情兇險、進展迅速、死亡率高的疾病，如不及時治療48h內死亡率可高達50%［1］。它是由于主動脈中膜的退行性病變或囊性壞死引起內膜的撕裂，血液從撕裂口灌注入主動脈壁內造成內膜與中膜和外膜之間分離形成假腔，假腔順向或逆向擴展至主動脈的各個分支而出現相應臟器的灌注不足、填塞等綜合征或心臟瓣膜的關閉不全等。AD發病在14d以內為急性期［2］。本研究對我院482例AD病人臨床資料進行分析，以期總結其臨床特點及影響預后的相關因素，對病人進行病情評估并采取相應的護理，從而降低病人的死亡風險，提高治愈率。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2004年1月—2011年12月在我院住院治療的急性AD病人482例，所有病人均經CT或MRI確診，其中男378例，女104例；年齡13歲～90歲（54．17歲±11．94歲）；伴有惡心、嘔吐89例，暈厥21例，肢體功能障礙25例，腎衰竭7例，胸腔積液94例，心包積液76例，心肌缺血67例，心肌梗死13例，聲音嘶啞1例；Stanford分型［3］A型146例，B型336例；入院時有高血壓者193例，低血壓者16例；既往有明確高血壓病史者311例，其中270例未經正規降壓治療或血壓未控制達正常范圍。433例病人治療好轉出院，住院期間死亡49例，病死率為10．17%，其中Stanford A型死亡29例，Stanford B型死亡20例；保守治療330例，死亡45例，外科手術治療30例，死亡3例，支架介入治療122例，死亡1例；住院期間特級護理219例，死亡35例，一級護理263例，死亡14例。

1．2 統計學方法 采用SPSS 13．0統計軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以百分比表示，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗。死亡危險因素分析采用Logistic多元回歸模型，先通過單因素Logistic回歸分析篩選可能的相關因素，為避免淘汰假陰性變量，對單因素分析的P值定義為P＜0．1為差異有統計學意義。將單因素分析篩選出的若干變量進行多因素二分類Logistic回歸分析，B＞0、OR＞1說明為危險因素，從而篩選出AD病人院內死亡的獨立因素。

2 結果

2．1 臨床特征 臨床表現主要為疼痛者447例，主要表現為胸痛者占60．85%，背部疼痛者占33．33%，腹痛者占21．48%。229例病人有轉移性疼痛。Stanford A型疼痛的部位多位于胸部和背部，腹部疼痛多見于Stanford B型。根據疼痛數字評分法（NRS）數字范圍為0～10，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。其中360例病人表現為重度疼痛，主要為撕裂樣和刀割樣疼痛；中度疼痛者58例，主要表現為絞痛和壓榨性疼痛；輕度疼痛或疼痛逐漸減輕者29例，表現為隱痛和悶痛。疼痛伴有大汗、惡心嘔吐表現者分別為159例和89例。無疼痛者35例，其中胸悶、氣短16例，暈厥4例，肢體活動障礙3例，腹部包塊2例，聲音嘶啞1例，惡心嘔吐2例，以高血壓就診2例，體檢發現5例。并發心包積液76例，胸腔積液94例，意識障礙者16例。Stanford A型病人心包積液和暈厥的發生率高于B型，比較差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 不同Stanford分型病人的臨床特征比較

2．2 影響預后的單因素分析 482例病人死亡49例，病死率為10．17%。單因素分析顯示，兩組的性別、年齡、并發胸腔積液和肢體功能障礙等臨床特征比較均無統計學差異（P＞0．1）；高血壓病史、舒張壓水平、Stanford A型、并發心包積液和意識障礙及手術或介入治療方式與病人預后相關（P＜0．1）。見表2。

表2 影響急性AD病人預后的單因素分析

2．3 影響預后的多元回歸分析 將單因素分析初步篩選出的6個變量（高血壓病史、舒張壓、Stanford分型、心包積液、意識障礙及手術或介入治療方式）進行Logistic逐步回歸分析發現，入院舒張壓、Stanford A型、并發意識障礙、手術或介入治療方式為住院死亡的獨立相關因素（P＜0．05）。舒張壓與手術或介入治療方式為保護因素（B＜0，OR＞1），Stanford A型及意識障礙為危險因素（B＞0，OR＞1）。見表3。

表3 影響急性AD病人預后的多元回歸分析

2．4 危險評估 根據病人的主要臨床表現結合多因素Logistic回歸分析，對病情進行評估和評分。臨床表現按照Stanford分型、疼痛、AD對主要器官（心、腦、腎）血液供應的影響及血流動力學的改變等4個方面對AD危險程度進行評估。如Stanford A型的預后較Stanford B型的預后差，因此分別確定為3分和1分；疼痛劇烈或持續不緩解或進一步加劇，說明病情仍在進展，因此定為5分；AD累及心、腦、腎者，說明病情嚴重，根據器官受累的程度不同，分別確定為3分～6分；如病人出現昏迷或休克，說明病情極其危重，分別確定為8分。分值＜5分的病人歸為低危組，5分～8分的病人歸為高危組，＞8分的病人歸為極高危組。高危和極高危組病人應采用特級護理（即專人守護），低危組病人可采用一級護理。評分標準見表4。

表4 急性AD病情評估評分表

3 護理

Daily［3］將AD分為兩型：若夾層累及升主動脈，則為A型，若病變在左鎖骨下動脈遠端開口，不累及升主動脈，則為B型。AD是心血管疾病的災難性急危重癥，如不及時診治24h內死亡率高達33%，48h內死亡率可高達50%［1］。因此，本研究提出將急性AD根據病人的臨床表現對病情進行評估和評分，根據不同的分值采取相應的護理措施。高危和極高危組病人應采取特級護理，低危組病人采取一級護理。本研究482例病人中433例治療好轉出院，院內死亡49例，病死率為10．17%。本研究回顧了我院482例病人住院期間的護理情況，特級護理者219例，其中死亡35例，病死率為15．98%；一級護理者263例，死亡14例，死亡率為5．32%。因為特級護理的病人病情危重，其病死率較一級護理者高，但與之前的報道相比其死亡率顯著降低。由此可見，對于急性AD病人而言，根據評分的分值采用分級護理對疾病的轉歸將起到重要的作用。護士應根據病人的病情評分進行分級護理，嚴密觀察病情變化，配合醫生做好各項輔助檢查，使病人安全度過急性期。

3．1 一般護理 急性AD病人應收住CCU病房。病人應絕對臥床休息，保持環境安靜，進行持續心電、無創血壓監測和呼吸監測，必要時監測血流動力學變化。病人往往由于疼痛和對病情不了解會產生恐懼、煩躁、焦慮、緊張等心理，不利于病情的治療和恢復。因此，護理人員應向病人及家屬詳細介紹病情和注意事項，加強同病人及家屬的溝通，了解病人的情緒變化及心理需求，及時進行心理及情緒干預，使病人情緒穩定并積極配合治療護理工作。告誡病人避免用力和突然改變體位，指導并協助病人在床上大小便，保持大便通暢和避免用力排便（用力、突然改變體位、用力排便均可能導致夾層破裂）。需要進行輔助檢查時，要有醫護人員陪同，途中應盡量減少振動，以免引起夾層擴展。為病人做好周到細致的生活護理，嚴密觀察病情變化。

3．2 特殊護理

3．2．1 疼痛護理 疼痛為本病突出而有特征性的癥狀，約90%的病人有突發的劇烈胸背痛或腹痛，常呈“撕裂樣、刀割樣”疼痛，難以忍受，常持續數小時至數天［4］，本研究病例中，有疼痛表現者447例，其中360例病人表現為重度疼痛（撕裂樣和刀割樣痛），中度疼痛者（絞痛和壓榨性疼痛）58例，輕度疼痛者（隱痛和悶痛，或疼痛逐漸減輕）29例。疼痛不僅是AD最典型的臨床表現，也是AD發展的標志，疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進展情況［5］。疼痛突然加重提示有夾層破裂的可能，疼痛減輕后又反復出現提示夾層分離繼續擴展［6］。劇烈的疼痛可致交感神經極度興奮，病人煩躁不安，使血壓、心率居高不下。護理人員要重視病人的疼痛情況，評估疼痛的性質、部位、時間、程度、伴隨癥狀及使用鎮痛鎮靜藥后的疼痛變化情況，做好相關記錄。疼痛病人應給予嗎啡5mg～10mg皮下注射或哌替啶50mg～100mg肌肉注射。疼痛劇烈時可靜脈或皮下注射嗎啡、哌替啶或安定，必要時可給予冬眠藥物，進行冬眠治療。

3．2．2 血壓護理 AD病人中60%～80%有高血壓病史［7］，本研究病人中既往有明確高血壓病史者311例（64．52%）。高血壓是AD的主要病因，同時也是導致夾層撕裂和擴展及疼痛加重的重要因素，血壓的波動幅度與AD的分離具有相關性［8］。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層停止擴展的臨床指征［9］。AD急性期必須迅速降低血壓，一般靜脈用藥，迅速將收縮壓降至100mmHg～110mmHg［2］，或適當維持腦、心、腎臟灌注的最低水平，尿量應維持在≥20mL／h。快速降壓以硝普鈉經靜脈泵入最有效和最常用，可立即起效，同時應用β受體阻滯劑和／或鈣離子拮抗劑，待血壓穩定后逐漸停止使用硝普鈉。護理人員應掌握好降壓藥物的使用濃度、輸入速度、劑量、用藥禁忌，降壓過程中應密切監測血壓變化，防止血壓忽高忽低。同時密切觀察病人的意識、心率、尿量、疼痛變化、藥物的不良反應等情況。測量血壓時，應同時測量四肢血壓，并詳細記錄，一旦發現血壓大幅下降應考慮到動脈夾層破裂的可能，應立即報告醫師，及時進行搶救和處理。

3．2．3 心率監測 心率過快及波動過大亦可加重病情，不利于治療。治療中使心率維持在50／min～60／min為理想心率［2］，可以減少心肌耗氧，降低心肌收縮力，減少左室射血分數，從而減少血流對夾層動脈的沖擊，控制夾層進展。如無禁忌證一般常選擇β受體阻滯劑如美托洛爾等，可以有效地延緩或終止夾層血腫繼續延伸，減輕疼痛。

3．2．4 相關系統癥狀的護理 當AD累及分支血管時，可導致各臟器的缺血癥狀，如累及主動脈分支、頸動脈可引起腦和脊髓缺血，導致病人出現頭痛、頭暈、昏迷、癱瘓、四肢麻木等，本研究病人中出現暈厥者21例，肢體功能障礙者25例；累及心血管系統時可引起心肌梗死、心臟壓塞等嚴重后果。本研究病人中出現心包積液者76例，心肌梗死者13例；累及腎動脈可引起腰痛、血尿、少尿、腎功能不全等，本研究病例中有7名病人出現腎功能不全；瘤體壓迫氣管可引起呼吸困難，壓迫喉返神經可出現聲音嘶啞等，本研究病例中出現聲音嘶啞者1例。護理人員要熟悉本病的并發癥，密切關注病人的情況，仔細觀察病情的演變進展情況，做到早發現、早救治。

4 小結

對急性AD病人，應做到早期診斷、早期治療、分級護理、嚴密觀察病情變化，根據病情嚴重程度采用相應的護理策略，可以極大地改善病人預后，提高生命質量，提高治療成功率，降低病死率。本研究工作者在長期的臨床護理工作中總結出急性AD的護理策略，提出對急性AD的病情進行護理評估和評分標準，供廣大護理工作者借鑒和參考。

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