PICC專科護理在基層醫院門診護理中的應用

任麗霞，李艷萍，秦 燕，張莉莉

經外周靜脈置入中心靜脈導管術（PICC）因操作簡單、安全可靠、留置時間長等特點而被臨床廣泛應用［1］。但PICC置管病人在留置期間大部分時間需回家休養等待下一個療程的治療，那么在此出院間歇期間PICC導管的維護工作目前基層醫院沒有統一模式，一些在當地帶管出院的病人需回首診科室進行每周1次的導管維護，一些在上級醫院帶管出院的病人因在當地找不到合適的維護點而自行拔管。2013年前我院采取由應用PICC導管多的科室，如普外科、腫瘤科、神經外科等病區護士為帶管病人進行每周1次導管維護，以解決帶管病人居家期間導管的維護問題。2013年1月我院在門診換藥室開設了PICC專科門診，為我院帶管出院或上級醫院帶管出院的病人進行導管維護，并提供相關知識的咨詢及健康教育。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年7月—2012年12月（開設PICC專科護理門診前）在我院普外科、腫瘤科、神經外科的PICC帶管病人312例為對照組，其中男176例，女136例，年齡12歲～82歲（61．0歲±5．9歲），維護例次 7062次。2013年1月—2013年6月（開設PICC專科護理門診后）336例病人為觀察組，其中男192例，女144例，年齡16歲～76歲（58．0歲±6．8歲），維護例次 7711次。兩組病人在性別、年齡、診斷、置管靜脈、置管部位比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 人員、地點的選定 從普外科、神經外科、腫瘤科各抽取1名曾外出培訓并取得PICC專科認證資格的專科護師在門診換藥室坐診。

1．2．2 開診時間 開診時間固定在每周一、周三、周五下午。在門診大廳公開出診護士姓名和出診時間，告知導管維護病人并預約維護時間，病人可在規定的時間或提前預約門診維護時間。病人來院后到掛號處掛PICC專科門診號后直接到門診換藥室進行導管維護。

1．2．3 規范導管維護流程及操作規程 由護理部、靜脈治療小組專家制定PICC標準化維護流程、PICC拔管流程、PICC各種并發癥的處理流程，由醫院統一印制PICC維護手冊及健康教育處方。

1．2．4 導管維護質量控制 由護理部、門診部、靜脈治療小組負責人每月對PICC專科門診進行質量控制，對出現并發癥的病人及時發現問題、尋找原因并提出改進措施。如穿刺部位的消毒方法、導管的擺放彎度、透明貼膜的固定方法與自下而上的零角度撕脫方法等。粘貼后的貼膜必須達到統一標準，貼膜要以穿刺點為中心、平整無褶皺、與皮膚粘貼緊密無氣泡，貼膜內導管彎曲自然無直角形成，病人皮膚無緊繃感，感覺舒適等。專科護士負責對門診換藥室護士進行操作示范、業務指導、理論考試和操作考核。

1．2．5 建立PICC維護檔案，做好維護記錄 為每位PICC病人建立維護檔案，包括病人信息、過敏史、PICC放置方法、導管類型、導管規格、置管部位、導管放置方式、臂圍、導管尖端位置、置管長度、導管外露長度等。每次維護后認真記錄臂圍、更換接頭、貼膜、沖封管、導管外露長度及異常情況的處理等，記錄單為表格式，正常打“√”，異常情況進行描述填寫，護士簽名。

1．2．6 規范PICC健康教育，普及PICC健康教育知識 醫院專門印制了PICC健康教育處方及置管后的日常生活指導，比如置管期間只可做一般家務，避免置管側上肢用力提重物、拄拐杖，不可過度屈伸、揉搓，不能隨意牽拉和拔出導管；導管一旦脫出，不可擅自重新送入；睡眠時避免壓迫穿刺的血管；洗澡時導管部位的保護及病人對貼膜及貼膜下皮膚的觀察，注意觀察穿刺點周圍有無紅腫、滲液、滲血或膿性分泌物；透明貼膜的更換時間及貼膜出現潮濕、脫落、卷邊或者危及導管的情況時應請護士幫助等知識，并在手冊中留有護士聯系電話，維護記錄表中留有病人聯系方式，以便雙方溝通及進行滿意度調查。超過1周未進行維護者護士要進行電話隨訪。

1．2．7 統計學方法 采用SPSS13．0統計軟件包進行χ2檢驗。

2 結果（見表1）

表1 開設PICC專科護理前后效果比較 例

3 討論

本研究結果顯示，開設PICC專科門診前后調查病人滿意度較開設前提高，但比較差異無統計學意義。這可能與調查方式有關系，本調查未發放調查問卷，只是護理人員口頭或電話形式問答病人。開設PICC專科護理前后導管相關性感染率比較差異無統計學意義。導管感染的相關因素可分為內源性因素和外源性因素，外源性因素與穿刺部位、導管材料、置管熟練程度、是否執行無菌操作等有關［2］。這說明無論是病區普通護士還是PICC專科護士，在消毒隔離方面都做到了嚴格消毒，在外源性因素感染方面對留置導管相關性感染沒有影響。做好PICC置管后的日常護理是預防導管相關性感染的重要策略［3］。PICC專科門診開設前，6例從上級醫院帶管回來的病人因無處進行導管維護而自行拔管，而開設PICC專科門診后無1例異常拔管現象出現（P＜0．05），說明基層醫院開設PICC專科維護門診有很大意義。病人到病區進行導管維護，由于病區工作量大而不能為病人及時進行導管維護，導致病人產生不良情緒，同時又不利于病區管理；開設PICC專科門診后病人可以根據出診信息預約好時間和護士，方便了病人又減輕了病區護士的工作壓力。開設PICC專科護理前后靜脈炎、堵管、導管脫出發生率比較差異有統計學意義（P＜0．05）。堵管的發生主要與PICC導管維護中掌握熟練的換藥、沖管技術和技巧是非常重要的［4］。導管移位主要與病人的活動、貼膜的粘貼固定、自下而上的撕脫方法等因素有關。導管移位極易導致靜脈炎、回血后導管堵塞、靜脈血栓等并發癥，最終導致治療未完成而意外拔管［5］。因為專科護士經過外出學習、培訓并取得PICC認證資格，擁有專業的理論知識和熟練的操作技能，對降低這些并發癥的發生起到了至關重要的作用。

PICC導管使用效果和壽命的長短與護理人員規范操作，對并發癥的預測及正確處理密切相關［6］。有研究表明，加強對醫護人員的培訓，選擇具有相關資質的護理人員進行置管和日常護理，能夠有效降低PICC并發癥［7］。門診由經過外出學習、培訓并取得PICC認證資格的護士對出院PICC帶管病人進行專業的維護和管理，提高了PICC導管的維護質量，降低了PICC導管并發癥的發生，杜絕了病人因無處維護導管而自行拔管的現象。同時門診換藥室護士經過PICC專科護士的培訓、考核，提高了自己的PICC維護技術，提升了醫院門診的窗口形象。專科護士規范的健康教育提高了病人對PICC的認知程度和置管的依從性，提高了病人的自我照護意識，對PICC導管的持續維護及降低并發癥的發生起到了至關重要的作用。PICC專科門診的開設，提高了護士的素質，可以使護士更具專業性和向專科護理方向發展，擴展了護理工作的范圍和職能。研究表明，開設護士門診具有很多的社會效益，護士門診的開設減輕了住院醫生和初級保健醫生的工作量，并且在滿足病人及時就醫，降低醫療費用方面具有明顯的優勢［8］；通過護理專家提供的服務，可以縮短平均住院日，減少住院率及出院后的再次入院率［9］。通過護理專家的影響，增強了全民的健康意識，提高了家庭保健及家庭護理的質量和水平，為醫院樹立了良好的社會形象［10］。

開設PICC專科護士門診提高了PICC的維護質量，方便了PICC病人置管居家期間導管的維護，降低了靜脈炎、堵管、導管脫出等相關并發癥的發生，體現了專科護士的價值。

［1］ 東文霞，喬愛珍，李新華．PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應用比較［J］．中華護理雜志，2003，38（1）：31．

［2］ 李瑾，王育紅．128例PICC置管術的護理體會［J］．全科護理，2012，10（12C）：3404．

［3］ 李艷云，金曉燕，尚少梅．二級醫院護理人員PICC置管后日常護理行為觀察與分析［J］．中國護理管理，2010，10（9）：79－81．

［4］ 施曉蕓，施亦佳．外周靜脈置入中心靜脈導管的臨床應用及護理進展［J］．全科護理，2007，5（10C）：82－83．

［5］ 張慧，葉林，陶子榮．1例PICC置管堵塞疏通導管的護理體會［J］．全科護理，2013，11（9B）：2496．

［6］ 陳麗光，陳姬雅，萬玲君．1＋3模式在提高臨床護士PICC維護水平中的應用［J］．醫院管理論壇，2013，30（4）：34．

［7］ 梅思娟，段培蓓．集束干預策略降低PICC脫出發生率的研究［J］．護理研究，2012，26（10C）：2832－2833．

［8］ 何麗芳，廖淑梅．開設護士門診，促進我國護理專業發展［J］．護理管理雜志，2006，6（12）：22．

［9］ 劉曉聯，裴顯俊，靳曉玉，等．日本門診護理的發展概況［J］．國外醫學：護理學分冊，2002（2）：51．

［10］ 江萍．護理門診對老年人生活方式的干預［J］．實用護理雜志，2002，18（11）：67．