標準曲線仰臥位在術中壓瘡預防中的應用1）

郭 月，趙體玉

壓瘡是指由于身體局部組織長時間受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的軟組織潰爛和壞死［1］。術中壓瘡是指病人在術后幾小時至6d內發生的壓瘡，其中以術后1d～3d最多見［2］。盡管術中壓瘡是手術八大并發癥之一，但醫療保險和醫療補助服務中心認為術中壓瘡是可以預防的并發癥，應該是“永不發生事件”［3］。術中壓瘡的發生與性別、年齡、營養狀況、合并癥、皮膚過度潮濕或脫水、手術體位、手術時間、麻醉方式、術中低體溫、術中低血壓等因素有關，其發生率為4．7%～66．0%［4］。形成壓瘡的三大物理因素為壓力、剪切力和摩擦力［1］，因此病人長時間以一固定姿勢臥于手術床上是發生術中壓瘡的主要因素，而手術體位決定了手術病人的受壓部位及其所受壓力的大小，不同的手術體位會導致不同區域的術中壓瘡的發生，如仰臥位的手術病人，枕部、肩胛骨、肘部、骶尾部、足跟等處易發生術中壓瘡［4］。因此，手術體位的科學安置是預防術中壓瘡的關鍵步驟，也是手術室護理的主要內容之一。臨床上，應根據不同體位術中壓瘡的高發部位給予針對性的預防措施。但目前國內有關壓瘡的研究主要集中在壓瘡的危險因素評估與分析［5－7］以及壓瘡的申報系統和流程管理上［8－10］，而預防術中壓瘡發生的有效措施尚不成熟。基于以上原因，本研究針對手術體位為平臥位的病人，經過前期臨床探索，根據人體生理曲線，將傳統的平臥位進行改良，得出標準曲線下的仰臥位，并應用于臨床，以降低術中壓瘡發生率，提高護理質量。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2011年1月1日—2011年12月31日耳鼻喉科和口腔科手術時間＞2．5h平臥位手術病人327例作為對照組，其中男209例，女118例，年齡39．64歲±0．92歲。將2013年1月1日—2013年12月31日耳鼻喉科和口腔科手術時間＞2．5h平臥位手術病人620例作為觀察組，其中男425例，女195例，年齡38．84歲±0．66歲。兩組一般資料差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 干預方法 兩組均給予術中壓瘡預防措施：①術前全面評估，提高預防意識，完善用物準備。②加厚手術床墊，選用合理的體位護理器具。③應用凝膠墊、防壓貼、賽膚潤等重點保護壓瘡易發處皮膚。④加強術中觀察及時發現壓瘡的危險因素進行動態評估，在不影響手術操作的情況下盡可能活動受壓部位和肢體末端、維持受壓部位皮膚干燥、使用加溫設施，維持體溫、預防循環灌注不足等。對照組均采用傳統平臥位，即病人仰臥于手術臺上，自然放松，一側上肢用中單固定于手術床上，另一側輸液手臂置于托手板上，手臂外展≤90°，以防止臂叢神經損傷，用約束帶輕輕固定腕部，雙下肢伸直膝，下放軟墊，以免雙下肢伸直過久而不適及引起神經損傷，用約束帶固定膝部，松緊度以固定好能容納一手指為宜。

觀察組均采用標準曲線仰臥位，即病人體位姿勢由傳統直線型改為曲線型。使局部壓力再分配，降低受壓部位的局部壓強，可以有效地預防術中壓瘡的發生［11］。根據這個原理，提出標準曲線仰臥位的概念，具體是指病人仰臥于手術床后，根據病人的生理曲線，調節手術床各節段的角度，使病人身體與手術床面貼合，其目的是增大受力面積，減小局部壓強。①手術床背板抬高20°～30°；②整個手術床頭低腳高20°；③腿板降低15°～20°，臀部處于最低位置；④手臂外展不超過90°，遠端關節高于近端關節，有利于上肢肌肉、韌帶放松及靜脈血液回流。⑤以上調節完成后，進行客觀和主觀評估：客觀評估即與病人溝通，詢問舒適程度，根據病人反饋，微調手術床各節段角度；主觀評估即由體位安置護士通過目測和雙手觸及檢查，確定病人身體與手術床面接觸良好，以保障病人身體與手術床接觸面積的最大化和病人的最佳舒適度。⑥用約束帶固定膝部，松緊度以固定好能容納一手指為宜。

1．2．2 評價指標 術后分別于0h、24h、72h對病人進行壓瘡評估。壓瘡評估標準采用國際造口治療協會（WCET）所采用的評估等級標準。Ⅰ期：皮膚完整且出現發紅區，受壓皮膚下壓不會出現蒼白現象；Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍表淺，臨床上可見表皮損傷、水皰或淺的火山狀傷口；Ⅲ期：皮下組織受侵犯，但尚未侵及筋膜層，臨床上可見深的火山口狀傷口，已侵蝕周圍臨近組織；Ⅳ期：組織完全破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結構（如肌腱、關節囊等）［12］。

1．2．3 統計學方法 使用SPSS20．0統計軟件。計量資料采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，檢驗水準雙側α＝0．05。

2 結果（見表2～表4）

表2 兩組病人術后壓瘡發生時間比較 例

表3 兩組病人壓瘡分期比較 例

表4 兩組病人壓瘡發生率比較

3 討論

病人安全是圍術期護理的基本內容，而預防病人院內壓瘡的發生是病人十大安全目標之一。由于手術病人手術體位和手術操作的特殊性，其壓瘡風險隨之增大，加之手術時間及術中麻醉對手術病人的血流動力學的影響無法準確控制，因此應視所有的手術病人為發生術中壓瘡的風險人群［13］，做好術前評估和術中動態評估，落實相應預防措施，以防術中壓瘡的發生，減輕手術體位相關并發癥對病人造成的不良影響。

3．1 術中壓瘡的好發時間及其影響 從表2、表3來看，對照組在給予常規壓瘡預防措施下，發生術中壓瘡10例，手術結束時已發生9例，術后24h發生1例；觀察組3例在手術結束時均已發生，且壓瘡分期為Ⅰ期、Ⅱ期。雖然術中壓瘡的管理重點在于預防，但臨床上也應及時發現已發生的壓瘡，并給予相應的治療及護理，防止皮膚進一步受損、惡化后給病人帶來更多的痛苦及更重的經濟負擔。盡管本研究未能獲得壓瘡對病人造成影響的客觀數據，但已有相關的明確報道，如Armstrong等［14］指出，由于壓瘡會增加病人平均住院日4d，Ⅱ期及以上壓瘡甚至會增加8d，美國每年需要花費7．5億～16．0億美元用于壓瘡的治療。也有研究指出，壓瘡不僅僅是耗費醫療資源的公共衛生問題，也是使病人產生痛苦情感體驗的重要因素之一［15］。因此，既要重視術中壓瘡的預防，也要重視術中壓瘡的早期治療及護理，減輕病人的痛苦、減少住院日，降低病人的經濟負擔。

3．2 標準曲線仰臥位有效降低術中壓瘡發生率 由表4可以看出，觀察組病人通過安置標準曲線仰臥位，術中壓瘡的發生率由3．06%降至0．48%，壓瘡發生率大大降低。由此可見，根據人體生理曲線，通過調節手術床各個節板的角度使之貼合人體生理曲線，增大局部受壓面積，減小局部壓強，使身體局部壓力再分配，可以有效地預防術中壓瘡的發生。目前尚有如何預防術中壓瘡的相關研究，有文獻表明加強術前訪視和全面評估［1］、選擇合理的術中體位［16］、加強術中保暖［17］、減少局部壓力、摩擦力及剪切力［13］、合理選用凝膠墊、體位墊及壓瘡貼［18］等措施可以較好地預防術中壓瘡。也有研究表明，合理的使用壓力再分配設備如“標準泡沫墊、澳大利亞醫用羊皮防壓瘡墊”可以有效地降低高風險壓瘡人群的術中壓瘡發生［11］。但是，通過放置泡沫墊、凝膠墊等用物改變壓力分配會增加病人的不舒適感。而改良后的標準曲線仰臥位，既可以減少泡沫墊、體位墊等用物的使用，降低成本的同時減輕病人的不舒適感，又可使身體局部壓力再分配，預防術中壓瘡的發生。

本實驗結果雖已初步證實標準曲線仰臥位可以有效預防術中壓瘡的發生，降低術中壓瘡的發生率，但仍存在一定的局限性。還需借助科學的測量儀器做進一步探索，如通過壓力傳感墊精確測量手術床各節段處于何種角度時，病人的局部受壓部位壓強最小，從而指導個性化的手術體位安置，并通過大樣本的臨床實驗，改良標準曲線仰臥位和證實術中壓瘡發生的關鍵因素及其預防效果。

［1］ 董桂福，李建華，李成太．術中壓瘡預防的研究進展［J］．護理管理雜志，2011，11（3）：496－498．

［2］ 劉英，高興蓮．我國術中壓瘡的研究進展［J］．中華現代護理雜志，2013，19（8）：981－983．

［3］ Arnold M．Ending extra payment for“never events”— stronger incentives for patients’safety［J］．The New England Journal of Medicine，2009，360（23）：2388－2390．

［4］ Giampiera B，Llaria M，Rosanna Q．A longitudinal study of the incidence of pressure sores and the associated risks and strategies adopted in Italian operating theatres［J］．J Perioper Pract，2012，22（2）：50－56．

［5］ 張秀平，張蘭梅，任杰平．術中壓瘡護理單在手術室壓瘡高危病人護理中的應用［J］．護理研究，2013，27（7C）：2237－2238．

［6］ 魏彥姝，陳杰，路潛，等．術中壓瘡危險因素評估的研究進展［J］．中國護理管理，2013，13（11）：64－66．

［7］ 陳婧，梁思華，梁水珍．顱腦腫瘤病人術中壓瘡風險評估及預防［J］．全科護理，2012，10（5B）：1264－1265．

［8］ 段曉俠．壓瘡質量控制網絡在臨床護理工作中的運行及效果評價［J］．蚌埠醫學院學報，2012，37（10）：1253－1255．

［9］ 粱金玉．壓瘡信息化管理系統的設計與應用［J］．中華現代護理雜志，2013，19（21）：2588－2590．

［10］ 張泓，李善玲，趙冬梅．流程管理在難免壓瘡申報監控中的應用［J］．護理學雜志（外科版），2007，22（18）：18－19．

［11］ McInnes E，Jammali－Blasi A，Bell－Syer S，et al．Preventing pressure ulcers—Are pressure－redistributing support surfaces effective？A cochrane systematic review and meta－analysis［J］．International Journal of Nursing Studies，2012，49（3）：345－359．

［12］ 韓晶，李桂芝，王愛敏，等．脊柱后路手術中壓瘡預防的對照研究［J］．護理研究，2011，25（2A）：308－310．

［13］ Walton－Geer PS．Prevention of pressure ulcers in the surgical patient［J］．AORN Journal，2009，89（3）：539－548．

［14］ Armstrong D，Bartz P．An integrative review of pressure relief in surgical patients［J］．AORN Journal，2001，73（3）：645－648；650－653；656－657．

［15］ Karadag M，Gümüskaya N．The incidence of pressure ulcers in surgical patients：A sample hospital in Turkey［J］．Journal of Clinical Nursing，2006，15（4），413－421．

［16］ 阮飛玲，黃東玲，黎小冰，等．俯臥位行脊柱手術102例術中皮膚壓瘡的預防與護理［J］．齊魯護理雜志，2008，14（8）：31．

［17］ 廖冰野，韋南茉，陳柳云，等．預防術中壓瘡形成的方法研究進展［J］．中國實用護理雜志，2006，22（5）：72－75．

［18］ Reddy M，Gill SS，Rochon PA．Preventing pressure ulcers：A systematic review［J］．JAMA，2006，296（8）：974－984．