經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)模式回顧分析

張正榮　袁昕　殷旭東　汪竹　童建東

【摘要】 目的 探討經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)展模式， 以及在三維治療條件下該術(shù)式術(shù)后放射治療布野設(shè)計(jì)。方法 96例經(jīng)病理確診的食管癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)展患者， 所有患者均為行經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)、R0切除。術(shù)后分期按AJCC第7版分期標(biāo)準(zhǔn)分期。回顧分析患者復(fù)發(fā)進(jìn)展具體情況。結(jié)果 96例食管癌術(shù)后進(jìn)展患者中， 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展、隆突以下進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)合進(jìn)展患者分別占53.1%、13.5%、22.9%和10.4%， 以隆突以上進(jìn)展者最多。對(duì)術(shù)后給予放療或放化療聯(lián)合治療患者分層分析， 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展者僅占37.1%。而對(duì)于術(shù)后未予放療患者， 隆突以上進(jìn)展者高達(dá)63.8%。結(jié)論 食管癌術(shù)后進(jìn)展情況以局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為主， 對(duì)于術(shù)后考慮放療患者， 給予術(shù)后上縱隔聯(lián)合鎖骨上野預(yù)防照射， 有可能帶來(lái)局部控制獲益， 尤其對(duì)胸中上段患者可考慮給予淋巴引流區(qū)預(yù)防照射。

【關(guān)鍵詞】 食管癌；左胸食管癌根治術(shù)；放療；復(fù)發(fā)

Retrospective analysis of relapse pattern after radical surgery for left thoracic esophageal carcinoma ZHANG Zheng-rong， YUAN Xin， YIN Xu-dong， et al. Department of Oncology， Yangzhou City the First Peoples Hospital， Yangzhou 225009， China

【Abstract】 Objective To investigate the relapse pattern after radical surgery for left thoracic esophageal carcinoma， and the radiotherapy field design with three dimensional treatment after the radical surgery. Methods A total of 96 diagnosed esophageal cancer patients with postoperative relapse were enrolled， and they all underwent radical surgery for left thoracic esophageal carcinoma and R0 resection. AJCC standard version 7 was used for postoperative stage. The relapse progress was retrospectively analyzed. Results Among the 96 patients， the cases with progress above the carina， progress under the carina， distant metastasis， and complex progress respectively accounted for 53.1%， 13.5%， 22.9% and 10.4%， and the number of progress above the carina was the most. Stratified analysis was made on cases received radiotherapy or chemoradiotherapy， and there were 37.1% of the patients with progress above the carina. While there were 63.8% of the patients， who received no chemoradiotherapy， with progress above the carina. Conclusion Postoperative progression of esophageal cancer mainly occurs through local relapse and metastasis. Postoperative irradiation of mediastinal and joint supra clavicular area may bring benefit for patients， especially for those received chemoradiotherapy. The preventive irradiation of lymphatic drainage area can be considered for patients with cancer in thoracic upper middle section.

【Key words】 Esophageal cancer； Radical surgery for left thoracic esophageal carcinoma； Radiotherapy； Relapse

經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)是經(jīng)典食管癌手術(shù)方法[1]， 因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較低， 目前仍為我國(guó)多數(shù)醫(yī)療單位廣泛應(yīng)用。但該術(shù)式在行淋巴結(jié)清掃時(shí)對(duì)上縱隔， 尤其是左上縱隔淋巴結(jié)清掃較為困難。食管癌術(shù)后放療是目前綜合治療策略重要手段之一， 常規(guī)布野方式， 即按照瘤床上下擴(kuò)展3～5 cm照射方式在適形調(diào)強(qiáng)放療 （intensity-modulated radiation therapy， IMRT） 廣泛應(yīng)用的今天已難以滿足實(shí)際需要。本文回顧總結(jié)分析了2009年9月～2013年6月期間在本院治療食管癌采用經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)后患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)進(jìn)展具體情況， 探討在三維治療條件下該術(shù)式術(shù)后放射治療布野設(shè)計(jì)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 作者統(tǒng)計(jì)了2009年9月～2013年6月期間在本院治療經(jīng)病理確診的食管癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)展患者96例， 其中女19例， 男77例， 男女之比4.05：1。年齡38～81歲， 平均年齡61.7歲， 所有患者均為行經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)、R0切除， 術(shù)后分期按AJCC第7版分期標(biāo)準(zhǔn)分期。原發(fā)部位及進(jìn)展情況 按UICC1987年分段標(biāo)準(zhǔn)， 分為胸上、中、下段， 詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料（n）

1. 2 進(jìn)展部位分類 作者將適合術(shù)后放療設(shè)野患者分為：隆突以上復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及吻合口復(fù)發(fā)， 包括雙側(cè)鎖骨上至環(huán)甲膜水平下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 簡(jiǎn)稱隆突以上進(jìn)展；隆突下復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 包括賁門旁、胃左、腹主動(dòng)脈旁（腎動(dòng)脈水平以上）， 簡(jiǎn)稱隆突以下進(jìn)展。將術(shù)后進(jìn)展部位不能涵蓋在靶區(qū)內(nèi)患者定義為：遠(yuǎn)處臟器組織轉(zhuǎn)移（簡(jiǎn)稱遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。出現(xiàn)以上三類中兩類或兩類以上進(jìn)展， 稱為復(fù)合進(jìn)展。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

96例食管癌術(shù)后進(jìn)展患者中， 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展、隆突以下進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)合進(jìn)展患者分別占比53.1%、13.5%、22.9%和10.4%， 以隆突以上進(jìn)展者最多， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見(jiàn)表2。對(duì)術(shù)后給予放療或放化療聯(lián)合治療患者分層分析， 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展、隆突以下進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)合進(jìn)展患者分別占比37.1%、17.1%、31.4%和14.3%， 隆突以上進(jìn)展比率有所下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見(jiàn)表3。而對(duì)于術(shù)后未予放療患者， 隆突以上進(jìn)展、隆突以下進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)合進(jìn)展患者分別占比63.8%、10.3%、19.0%和6.9%， 隆突以上進(jìn)展比率明顯高于行術(shù)后放療或放化療聯(lián)合， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見(jiàn)表4。

表2 按進(jìn)展部位分類數(shù)據(jù)（n， %）

3 討論

食管由于解剖結(jié)構(gòu)缺少漿膜層， 極易發(fā)生鄰近結(jié)構(gòu)侵犯及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。食管癌術(shù)后輔助放療是提高局部控制率， 進(jìn)而改善生存的重要手段之一， 對(duì)早期食管癌患者， 即使單純放療也能達(dá)到5年生存率51.2%～73.0%[3， 4]。而食管因其解剖特點(diǎn)， 縱貫頸、胸、腹， 鄰近氣管支氣管、甲狀腺、肺、心臟、肝臟、脊髓， 連接胃等重要臟器， 在臨床放射治療工作中， 放療計(jì)劃實(shí)施受制于這些重要臟器尤其是肺劑量限制， 一旦靶區(qū)范圍過(guò)大， 則放療計(jì)劃難以實(shí)施， 成為限制食管癌療效重要因素。現(xiàn)行食管癌術(shù)后輔助放療模式通常采用以原發(fā)瘤床上下界為中心上下外放一定長(zhǎng)度照射， 帶有一定的盲目性[5， 6]。由于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要沿食管旁上、下雙向和跳躍性轉(zhuǎn)移， 且各段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律不同， 勢(shì)必導(dǎo)致臨床靶區(qū)的漏照或受照劑量不足[7]。因此需要研究食管癌術(shù)后轉(zhuǎn)移模式來(lái)確定更加合理的患者能耐受的照射靶區(qū)。

在本研究中， 作者發(fā)現(xiàn)， 食管癌術(shù)后進(jìn)展情況以局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為主， 出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者相對(duì)較少， 這與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-10]。其中， 超過(guò)半數(shù)為隆突以上進(jìn)展患者， 分層分析后， 對(duì)術(shù)后行輔助放療患者， 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展患者只有37.1%， 而術(shù)后未行放療患者， 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展患者比例明顯升高， 占比達(dá)63.8%， 可見(jiàn)術(shù)后放療在局部控制中的意義。由此作者認(rèn)為， 對(duì)于術(shù)后準(zhǔn)備行放療患者， 給予上縱隔聯(lián)合鎖骨上野預(yù)防照射， 有可能帶來(lái)局部控制獲益， 尤其對(duì)胸中上段患者可考慮給予淋巴引流區(qū)預(yù)防照射。但是否能換來(lái)患者生存獲益， 有待進(jìn)一步臨床研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 張合明， 張希軍， 原愛(ài)杰， 等. 經(jīng)左胸后外側(cè)小切口食管癌根治術(shù)60例體會(huì) . 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2011， 8（24）：167-168.

[2] 孫長(zhǎng)江， 張西志， 汪步海， 等. 胸段食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與術(shù)后放療療效分析. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2012， 16（22）：73-75.

[3] 樊銳太， 李國(guó)文， 郭耀信， 等. 64例早期食管癌放療后長(zhǎng)期生存報(bào)告. 中國(guó)腫瘤臨床， 1999， 26（2）：95-97.

[4] 趙快樂(lè)， 汪洋， 施學(xué)輝. 臨床T2N0M0胸上中段食管癌的后程加速超分割放療. 中華腫瘤雜志， 2002， 24（1）：80-83.

[5] 殷蔚伯， 余子豪， 徐國(guó)鎮(zhèn)， 等. 腫瘤放射治療學(xué). 第4版. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2008：546-577.

[6] 湯釗猷. 現(xiàn)代腫瘤學(xué). 第3版. 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社， 2011： 792-844.

[7] 陳俊強(qiáng)， 佘志廉， 潘建基， 等. 胸段食管癌放療靶區(qū)外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的臨床研究. 中華腫瘤防治雜志， 2007， 14 （18）：1418-1421.

[8] Lu J， Tao H， Song D， et al. Recurrence risk model for esophageal cancer after radical surgery. Chin J Cancer Res， 2013， 25（5）：549-555.

[9] Kelsen DP， Winter KA， Gunderson LL， et al. Long-term results of RTOG trial 8911 （USA Intergroup 113）： a random assignment trial comparison of chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for esophageal cancer . J Clin Oncol， 2007， 25（24）： 3719-3725.

[10] Oppedijk V， van der Gaast A， van Lanschot JJ， et al. Patterns of recurrence after surgery alone versus preoperative chemoradio-therapy and surgery in the CROSS trials. J Clin Oncol， 2014， 32（5）：385-391.

[收稿日期：2014-08-14]

1 資料與方法

1. 1 一般資料 作者統(tǒng)計(jì)了2009年9月～2013年6月期間在本院治療經(jīng)病理確診的食管癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)展患者96例， 其中女19例， 男77例， 男女之比4.05：1。年齡38～81歲， 平均年齡61.7歲， 所有患者均為行經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)、R0切除， 術(shù)后分期按AJCC第7版分期標(biāo)準(zhǔn)分期。原發(fā)部位及進(jìn)展情況 按UICC1987年分段標(biāo)準(zhǔn)， 分為胸上、中、下段， 詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料（n）

1. 2 進(jìn)展部位分類 作者將適合術(shù)后放療設(shè)野患者分為：隆突以上復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及吻合口復(fù)發(fā)， 包括雙側(cè)鎖骨上至環(huán)甲膜水平下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 簡(jiǎn)稱隆突以上進(jìn)展；隆突下復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 包括賁門旁、胃左、腹主動(dòng)脈旁（腎動(dòng)脈水平以上）， 簡(jiǎn)稱隆突以下進(jìn)展。將術(shù)后進(jìn)展部位不能涵蓋在靶區(qū)內(nèi)患者定義為：遠(yuǎn)處臟器組織轉(zhuǎn)移（簡(jiǎn)稱遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。出現(xiàn)以上三類中兩類或兩類以上進(jìn)展， 稱為復(fù)合進(jìn)展。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

96例食管癌術(shù)后進(jìn)展患者中， 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展、隆突以下進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)合進(jìn)展患者分別占比53.1%、13.5%、22.9%和10.4%， 以隆突以上進(jìn)展者最多， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見(jiàn)表2。對(duì)術(shù)后給予放療或放化療聯(lián)合治療患者分層分析， 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展、隆突以下進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)合進(jìn)展患者分別占比37.1%、17.1%、31.4%和14.3%， 隆突以上進(jìn)展比率有所下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見(jiàn)表3。而對(duì)于術(shù)后未予放療患者， 隆突以上進(jìn)展、隆突以下進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)合進(jìn)展患者分別占比63.8%、10.3%、19.0%和6.9%， 隆突以上進(jìn)展比率明顯高于行術(shù)后放療或放化療聯(lián)合， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見(jiàn)表4。

表2 按進(jìn)展部位分類數(shù)據(jù)（n， %）

3 討論

食管由于解剖結(jié)構(gòu)缺少漿膜層， 極易發(fā)生鄰近結(jié)構(gòu)侵犯及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。食管癌術(shù)后輔助放療是提高局部控制率， 進(jìn)而改善生存的重要手段之一， 對(duì)早期食管癌患者， 即使單純放療也能達(dá)到5年生存率51.2%～73.0%[3， 4]。而食管因其解剖特點(diǎn)， 縱貫頸、胸、腹， 鄰近氣管支氣管、甲狀腺、肺、心臟、肝臟、脊髓， 連接胃等重要臟器， 在臨床放射治療工作中， 放療計(jì)劃實(shí)施受制于這些重要臟器尤其是肺劑量限制， 一旦靶區(qū)范圍過(guò)大， 則放療計(jì)劃難以實(shí)施， 成為限制食管癌療效重要因素。現(xiàn)行食管癌術(shù)后輔助放療模式通常采用以原發(fā)瘤床上下界為中心上下外放一定長(zhǎng)度照射， 帶有一定的盲目性[5， 6]。由于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要沿食管旁上、下雙向和跳躍性轉(zhuǎn)移， 且各段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律不同， 勢(shì)必導(dǎo)致臨床靶區(qū)的漏照或受照劑量不足[7]。因此需要研究食管癌術(shù)后轉(zhuǎn)移模式來(lái)確定更加合理的患者能耐受的照射靶區(qū)。

在本研究中， 作者發(fā)現(xiàn)， 食管癌術(shù)后進(jìn)展情況以局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為主， 出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者相對(duì)較少， 這與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-10]。其中， 超過(guò)半數(shù)為隆突以上進(jìn)展患者， 分層分析后， 對(duì)術(shù)后行輔助放療患者， 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展患者只有37.1%， 而術(shù)后未行放療患者， 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展患者比例明顯升高， 占比達(dá)63.8%， 可見(jiàn)術(shù)后放療在局部控制中的意義。由此作者認(rèn)為， 對(duì)于術(shù)后準(zhǔn)備行放療患者， 給予上縱隔聯(lián)合鎖骨上野預(yù)防照射， 有可能帶來(lái)局部控制獲益， 尤其對(duì)胸中上段患者可考慮給予淋巴引流區(qū)預(yù)防照射。但是否能換來(lái)患者生存獲益， 有待進(jìn)一步臨床研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 張合明， 張希軍， 原愛(ài)杰， 等. 經(jīng)左胸后外側(cè)小切口食管癌根治術(shù)60例體會(huì) . 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2011， 8（24）：167-168.

[2] 孫長(zhǎng)江， 張西志， 汪步海， 等. 胸段食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與術(shù)后放療療效分析. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2012， 16（22）：73-75.

[3] 樊銳太， 李國(guó)文， 郭耀信， 等. 64例早期食管癌放療后長(zhǎng)期生存報(bào)告. 中國(guó)腫瘤臨床， 1999， 26（2）：95-97.

[4] 趙快樂(lè)， 汪洋， 施學(xué)輝. 臨床T2N0M0胸上中段食管癌的后程加速超分割放療. 中華腫瘤雜志， 2002， 24（1）：80-83.

[5] 殷蔚伯， 余子豪， 徐國(guó)鎮(zhèn)， 等. 腫瘤放射治療學(xué). 第4版. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2008：546-577.

[6] 湯釗猷. 現(xiàn)代腫瘤學(xué). 第3版. 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社， 2011： 792-844.

[7] 陳俊強(qiáng)， 佘志廉， 潘建基， 等. 胸段食管癌放療靶區(qū)外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的臨床研究. 中華腫瘤防治雜志， 2007， 14 （18）：1418-1421.

[8] Lu J， Tao H， Song D， et al. Recurrence risk model for esophageal cancer after radical surgery. Chin J Cancer Res， 2013， 25（5）：549-555.

[9] Kelsen DP， Winter KA， Gunderson LL， et al. Long-term results of RTOG trial 8911 （USA Intergroup 113）： a random assignment trial comparison of chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for esophageal cancer . J Clin Oncol， 2007， 25（24）： 3719-3725.

[10] Oppedijk V， van der Gaast A， van Lanschot JJ， et al. Patterns of recurrence after surgery alone versus preoperative chemoradio-therapy and surgery in the CROSS trials. J Clin Oncol， 2014， 32（5）：385-391.

[收稿日期：2014-08-14]

1 資料與方法

1. 1 一般資料 作者統(tǒng)計(jì)了2009年9月～2013年6月期間在本院治療經(jīng)病理確診的食管癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)展患者96例， 其中女19例， 男77例， 男女之比4.05：1。年齡38～81歲， 平均年齡61.7歲， 所有患者均為行經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)、R0切除， 術(shù)后分期按AJCC第7版分期標(biāo)準(zhǔn)分期。原發(fā)部位及進(jìn)展情況 按UICC1987年分段標(biāo)準(zhǔn)， 分為胸上、中、下段， 詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料（n）

1. 2 進(jìn)展部位分類 作者將適合術(shù)后放療設(shè)野患者分為：隆突以上復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及吻合口復(fù)發(fā)， 包括雙側(cè)鎖骨上至環(huán)甲膜水平下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 簡(jiǎn)稱隆突以上進(jìn)展；隆突下復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 包括賁門旁、胃左、腹主動(dòng)脈旁（腎動(dòng)脈水平以上）， 簡(jiǎn)稱隆突以下進(jìn)展。將術(shù)后進(jìn)展部位不能涵蓋在靶區(qū)內(nèi)患者定義為：遠(yuǎn)處臟器組織轉(zhuǎn)移（簡(jiǎn)稱遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。出現(xiàn)以上三類中兩類或兩類以上進(jìn)展， 稱為復(fù)合進(jìn)展。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

96例食管癌術(shù)后進(jìn)展患者中， 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展、隆突以下進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)合進(jìn)展患者分別占比53.1%、13.5%、22.9%和10.4%， 以隆突以上進(jìn)展者最多， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見(jiàn)表2。對(duì)術(shù)后給予放療或放化療聯(lián)合治療患者分層分析， 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展、隆突以下進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)合進(jìn)展患者分別占比37.1%、17.1%、31.4%和14.3%， 隆突以上進(jìn)展比率有所下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見(jiàn)表3。而對(duì)于術(shù)后未予放療患者， 隆突以上進(jìn)展、隆突以下進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)合進(jìn)展患者分別占比63.8%、10.3%、19.0%和6.9%， 隆突以上進(jìn)展比率明顯高于行術(shù)后放療或放化療聯(lián)合， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見(jiàn)表4。

表2 按進(jìn)展部位分類數(shù)據(jù)（n， %）

3 討論

食管由于解剖結(jié)構(gòu)缺少漿膜層， 極易發(fā)生鄰近結(jié)構(gòu)侵犯及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。食管癌術(shù)后輔助放療是提高局部控制率， 進(jìn)而改善生存的重要手段之一， 對(duì)早期食管癌患者， 即使單純放療也能達(dá)到5年生存率51.2%～73.0%[3， 4]。而食管因其解剖特點(diǎn)， 縱貫頸、胸、腹， 鄰近氣管支氣管、甲狀腺、肺、心臟、肝臟、脊髓， 連接胃等重要臟器， 在臨床放射治療工作中， 放療計(jì)劃實(shí)施受制于這些重要臟器尤其是肺劑量限制， 一旦靶區(qū)范圍過(guò)大， 則放療計(jì)劃難以實(shí)施， 成為限制食管癌療效重要因素。現(xiàn)行食管癌術(shù)后輔助放療模式通常采用以原發(fā)瘤床上下界為中心上下外放一定長(zhǎng)度照射， 帶有一定的盲目性[5， 6]。由于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要沿食管旁上、下雙向和跳躍性轉(zhuǎn)移， 且各段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律不同， 勢(shì)必導(dǎo)致臨床靶區(qū)的漏照或受照劑量不足[7]。因此需要研究食管癌術(shù)后轉(zhuǎn)移模式來(lái)確定更加合理的患者能耐受的照射靶區(qū)。

在本研究中， 作者發(fā)現(xiàn)， 食管癌術(shù)后進(jìn)展情況以局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為主， 出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者相對(duì)較少， 這與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-10]。其中， 超過(guò)半數(shù)為隆突以上進(jìn)展患者， 分層分析后， 對(duì)術(shù)后行輔助放療患者， 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展患者只有37.1%， 而術(shù)后未行放療患者， 出現(xiàn)隆突以上進(jìn)展患者比例明顯升高， 占比達(dá)63.8%， 可見(jiàn)術(shù)后放療在局部控制中的意義。由此作者認(rèn)為， 對(duì)于術(shù)后準(zhǔn)備行放療患者， 給予上縱隔聯(lián)合鎖骨上野預(yù)防照射， 有可能帶來(lái)局部控制獲益， 尤其對(duì)胸中上段患者可考慮給予淋巴引流區(qū)預(yù)防照射。但是否能換來(lái)患者生存獲益， 有待進(jìn)一步臨床研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 張合明， 張希軍， 原愛(ài)杰， 等. 經(jīng)左胸后外側(cè)小切口食管癌根治術(shù)60例體會(huì) . 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2011， 8（24）：167-168.

[2] 孫長(zhǎng)江， 張西志， 汪步海， 等. 胸段食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與術(shù)后放療療效分析. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2012， 16（22）：73-75.

[3] 樊銳太， 李國(guó)文， 郭耀信， 等. 64例早期食管癌放療后長(zhǎng)期生存報(bào)告. 中國(guó)腫瘤臨床， 1999， 26（2）：95-97.

[4] 趙快樂(lè)， 汪洋， 施學(xué)輝. 臨床T2N0M0胸上中段食管癌的后程加速超分割放療. 中華腫瘤雜志， 2002， 24（1）：80-83.

[5] 殷蔚伯， 余子豪， 徐國(guó)鎮(zhèn)， 等. 腫瘤放射治療學(xué). 第4版. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2008：546-577.

[6] 湯釗猷. 現(xiàn)代腫瘤學(xué). 第3版. 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社， 2011： 792-844.

[7] 陳俊強(qiáng)， 佘志廉， 潘建基， 等. 胸段食管癌放療靶區(qū)外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的臨床研究. 中華腫瘤防治雜志， 2007， 14 （18）：1418-1421.

[8] Lu J， Tao H， Song D， et al. Recurrence risk model for esophageal cancer after radical surgery. Chin J Cancer Res， 2013， 25（5）：549-555.

[9] Kelsen DP， Winter KA， Gunderson LL， et al. Long-term results of RTOG trial 8911 （USA Intergroup 113）： a random assignment trial comparison of chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for esophageal cancer . J Clin Oncol， 2007， 25（24）： 3719-3725.

[10] Oppedijk V， van der Gaast A， van Lanschot JJ， et al. Patterns of recurrence after surgery alone versus preoperative chemoradio-therapy and surgery in the CROSS trials. J Clin Oncol， 2014， 32（5）：385-391.

[收稿日期：2014-08-14]