食管癌外科手術治療136例臨床分析

周 勇

中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院胸外二科，湖南長沙 410013

食管癌是發生在食管上皮組織的惡性腫瘤，當病情發展到中、晚期時，其治愈的難度就較大。因此，對于食管癌應早發現、早治療。據統計，中國是世界上食管癌高發的國家之一，僅次于胃癌占第2 位，其發病患者的年齡較大，男性患者多于女性患者[1]。目前食管癌治療的主要方式是食管癌根治術，通過病灶有效切除的方法治療疾病[2]。為探討食管癌患者行不同外科手術治療的近遠期療效。選取該院2008年5月—2011年5月間收治的136 例食道癌患者的手術治療及術后并發癥的情況進行匯總分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院2008年5月—2011年5月行手術治療的食管癌患者共136 例，其中男97 例（占71.0%），女39 例（占29.0%），年齡49~76 歲，平均年齡（53.4±6.7）歲。腫瘤位于頸段18 例，胸上段37 例，胸中段59 例，胸下段21 例。術后病理檢查證實，其中鱗癌79 例，腺癌44 例、腺鱗癌12 例，類癌3 例。術前伴心臟病患者2例（占2.0%），伴慢性阻塞性肺病（COPD）的患者95 例（占70.0%）；術前進行TMN 分期，Ⅰ期患者21 例，Ⅱ期患者32 例，Ⅲ期患者66 例，Ⅳ期17 例。根據患者手術切口的選擇分為3 組，單切口組患者選擇左胸單切口食管癌根治術，34 例患者中男25 例，女9例；雙切口組患者術式為右胸與上腹部雙切口食管癌根治術，81例患者中，男58 例，女23 例；三切口組患者術式選擇為右胸、上腹部與頸部三切口食管癌根治術，21 例患者中男14 例，女7 例。3 組患者各項一般資料兩兩對照，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均展開手術治療，手術前進行X 線、胸部CT、肺功能等檢查，以全面了解腫瘤的位置及與周邊器官的關系。對于有合并癥者術前進行對癥治療，心臟病患者行心功能檢查；對COPD患者行肺功能檢查，并于術前7 d 戒煙，術前3 d 行呼吸道準備，使肺功能改善。所有患者麻醉方式均為氣管插管全麻。

單切口手術組患者手術切口為左側第6 肋胸后外側切口，入路后切斷隔膜上方食管，將胸部食管游離，直至主動脈的弓下或弓上水平位置，將縱膈不分的淋巴結清掃，如果患者腫瘤對周圍組織的侵犯較為明顯，則在隔膜上方將胸導管結扎。將食管與胃連接位置斷離，制作尺寸為4 cm 的管狀胃，提升至胸腔位置后進行弓下或弓上吻合。

雙切口組患者首先在上腹部正中切口進入腹腔，將腹腔內部淋巴結清掃后，將腹部切口關閉。切換至左側臥位，切口選擇為右胸后外側第4 肋間入路，將胸段食管游離，直至奇靜脈弓與胸膜頂的水平位置，將食管周圍脂肪組織與縱膈淋巴結清掃后，在食管殘端進行端側吻合術。

三切口組患者選擇胸、腹、頸三切口食管癌根治術切除術，手術方式為：經右胸后外側做第1 個手術切口，并于第5 肋間進胸，清除胸段食管及縱隔內的淋巴結，關閉胸部切口后。體位改為平臥位，上腹部正中開切口，游離全胃，清除腹腔淋巴結，切除腹部食管、賁門及胃小彎癌灶，同時清除賁門旁、胃小彎及胃左動脈旁淋巴結，縫縮胃腔呈管狀。于左胸鎖乳突肌前內側緣作頸部斜縱切口，游離頸段食管，將縫縮的管狀胃腔通過膈肌食管裂孔置于后縱隔食管床提至頸部，沿咽下緣將胃、咽結節縫合，胃壁作一橫切口，用普通1 號絲線先縫合后壁并將胃管置入胸胃內，行管胃與食道上殘端間斷縫合漿肌層包埋，最后將胃縫合固定于胸骨柄上緣之頸肌上，減低吻合口張力，使頸胸通道周圍關閉；對于頸部切口，置橡皮引流，分層吻合。

術后所有患者均切除組織送病理科進行檢查，并給予靜脈營養及腸內營養。

1.3 觀察指標

統計兩組患者的手術時間、術中出血量、術后恢復時間，以及淋巴結清掃數量、淋巴結轉移情況以及并發生發生率。所有患者均在出院后追蹤隨訪3年，觀察記錄患者死亡率[3-4]。

1.4 統計方法

采用SPSS13.0 軟件對研究數據進行處理，計數資料檢驗方法采用χ2檢驗，計量資料檢驗方法采用t 檢驗。

2 結果

2.1 圍手術期指標分析

3 組患者的手術時間、 術中出血量以及術后恢復時間統計結果，見表1。雙切口手術組手術時間相比單切口組與三切口組明顯延長（P＜0.05），單切口組與三切口組手術時間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。雙切口組與三切口組術中出血量顯著低于單切口組（P＜0.05），雙切口組與三切口組術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）；單切口組、雙切口組與三切口組患者術后恢復時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者的圍術期指標統計結果（±s）

表1 三組患者的圍術期指標統計結果（±s）

注：為相比單切口組，*P＜0.05，為相比雙切口組，▽P＜0.05。

單切口組（n=34）雙切口組（n=81）三切口組（n=21）組別241.3±13.4（289.6±22.4）*（247.8±14.3）▽手術時間(min)343.2±15.1（297.5±16.2）*（296.8±14.1）*16.4±9.0 17.3±9.3 19.4±9.3出血量(mL) 術后恢復時間(d)

2.2 淋巴清掃數量分析

單切口手術組患者平均淋巴清掃數為（14.2±4.3）枚，雙切口組患者平均清掃淋巴數為（19.6±5.2）枚，三切口組患者平均淋巴清掃數為（22.6±4.4）枚。單切口手術組患者平均淋巴清掃數相比其他兩組顯著減少（P＜0.05），雙切口手術組患者平均淋巴清掃數明顯低于三切口手術組（P＜0.05）。

2.3 術后并發癥發生情況分析

術后患者出現并發癥及感染情況，見表2。3 組患者并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 術后患者出現并發癥及感染情況[n(%)]

2.4 術后生存率統計情況

單切口組患者術后3年生存23 例，生存率為67.65%；雙切口組患者術后3年生存56 例，生存率為69.14%；三切口組患者術后3年生存16 例，生存率為76.2%。單切口組與雙切口組3年生存率顯著低于三切口組（P＜0.05），且單切口組與雙切口組3年生存率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

食管黏膜下層及肌層的淋巴管含量豐富，而食管癌的發生及發展與淋巴結雙向跳躍式轉移有關[5]，因此，影響食道癌手術療效的最主要因素除手術切除長度外，還包括淋巴結清除范圍。

隨著對食管癌診治研究的深入，目前的臨床研究認為，經左胸一切口食管癌根治術，或左胸左頸二切口食管癌根治術不能清掃右側縱隔及食管旁淋巴結，屬于不完全二野淋巴結清掃，在國內僅推薦作為食管胃交界處癌或食管下段癌的手術治療方法[6]。

雙切口手術組手術時間相比單切口組與三切口組明顯延長，雙切口組與三切口組術中出血量顯著低于單切口組，3 組患者術后恢復時間差異無統計學意義。通過這一研究結果可以看出，胸腹兩切口手術組時間最長，而左胸單切口手術與頸胸腹三切口手術時間無明顯差別，左胸單切口術式切口暴露好，術中患者無需改變體位，同時術者操作較熟練，而頸胸腹三切口手術中，術者可分胸腹兩組同時進行手術，操作較方便，因此手術時間也較短。與左胸單切口術式相比，右胸與上腹部切口術式能夠更好的暴露全縱隔，能夠更好的清理包括喉返神經區域在內的胸腔淋巴結，同時對包括胃左動脈旁淋巴結在內的腹腔淋巴結清掃也較左胸經縱隔途徑更為徹底。

研究發現，手術治療后會產生一定的并發癥，減少并發癥的出現也是食管癌治療的關鍵。改進吻合技術這是預防吻合口瘺的主要措施，至于吻合技術的提高，首先是手術必須顯露良好，操作輕柔、精細，每縫1 針均應準確可靠，使吻合口的后壁對合整齊、縫合牢固，有利于吻合口粘膜愈合，打結時切勿過分牽拉縫線或結扎太緊，以免影響吻合部血運并防止縫線切割組織[8]。吻合方法的改變有可能減少吻合口瘺，如果吻合術正確掌握，并消除其他不良影響，預防術后吻合口瘺的發生是有可能的。

頸部吻合口瘺往往是食管癌頸部吻合最常見的并發癥之一，隨著臨床研究的不斷深入，食管癌的頸部吻合目前包括純手工吻合、直線型切割吻合器側側吻合、圓形吻合器端側吻合3 種方法。純手工吻合不使用一次性手術器械，手術費用相對較低，但吻合時間長，較器械縫合欠精密，易出現吻合口瘺等并發癥；圓形吻合器吻合實現了快速及精密縫合，但大量研究指出其更易出現吻合口狹窄；直線型切割吻合器側側吻合在保證快速精密的前提下，理論上能保證吻合口更大更通暢，是較理想的吻合方式，但該吻合方式應用仍較少，且需要完成一定的學習曲線，有待進一步的臨床研究證實其適用性。

綜上所述，左胸單切口、右胸與上腹部正中雙切口、右胸、腹部與頸部三切口食管癌根治術在食管癌患者治療中均具有一定優勢與不足，綜合評價三切口手術食管癌根治術在食管癌患者中的應用價值最高，可有效延長患者生存期，緩解患者痛苦，值得在臨床中推廣。

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