羅哌卡因復合舒芬太尼用于高齡患者髖關節置換術的最低有效劑量

晉清泉 任 娟 馬友田

壽光市人民醫院麻醉科，山東濰坊 262700

髖關節置換術或全髖關節置換術是用人造髖關節置換所有或部分髖關節以重建關節運動功能的一種修復手術。而高齡老年病人常有較多合并癥，多年的慢性病史及長期臥床使其心肺功能儲備下降，對麻醉和手術的耐受能力降低。因此，盡量減輕麻醉對患者的生命體征的干擾，減少麻醉用藥劑量以及給藥速度，維持血流動力學穩定，直至逐漸熟悉患者的個體反應情況，就成了麻醉安全和麻醉醫生關注的重點[1-2]。為研究擬探討羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼用于超高齡患者單側髖關節置換術腰麻的最低有效劑量, 為高齡患者髖關節置換術的臨床麻醉提供參考，該研究選取2010年9月—2013年2月在該院擇期行髖關節置換手術患者60 例的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2010年9月—2013年2月擇期行髖關節置換手術患者共60 例，性別不限，體重指數20~28 kg/m2。年齡70～95歲，ASA I～III 級。高齡患者合并冠心病、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺病、慢性腎功能不全、頸動脈疾病、糖尿病者多見。其中32 例合并原發性高血壓病2 或3 級；15 例合并冠心病；30 例ECG 示ST-T 不同程度改變；16 例完全性右束支或左束支傳導阻滯，其中6 例偶發房性或室性早搏；11 例合并糖尿病，9 例合并不同程度慢性阻塞性肺氣腫。排出標準：脊柱畸形，凝血功能障礙，近期服用阿片類或苯二氮窧類藥物，有中重度高血壓和心腦血管疾病史，有肝腎功能不全或自身免疫性疾病。采用隨機數字表法，將患者隨機分為兩組(每組30 例):A 組(單純羅哌卡因)、B 組(羅哌卡因復合舒芬太尼5 ug)。A 組男性18 例，女性12 例，體重指數20~28 kg/m2，年齡72~94 歲，ASA I～III 級，其中20 例合并原發性高血壓病2 或3 級；8 例合并冠心病；16 例ECG 示ST-T 不同程 度改變；8 例完全性右束支或左束支傳導阻滯，其中2 例偶發房性或室性早搏；5 例合并糖尿病，4 例合并不同程度慢性阻塞性肺氣腫。B 組男性14 例，女性16 例，體重指數20~28 kg/m2，年齡70~95 歲，ASA I～III 級，其中，12 例合并原發性高血壓病2 或3 級；7例合并冠心病；14 例ECG 示ST-T 不同程度改變；8 例完全性右束支或左束支傳導阻滯，其中4 例偶發房性或室性早搏；6 例合并糖尿病，5 例合并不同程度慢性阻塞性肺氣腫。兩組患者在性別、年齡、體重指數、ASA 分級及合并癥等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者術前禁飲食8～12 h,不用術前藥。患者入室后鼻導管吸氧2～3 L/min，開放上肢靜脈通道，術中輸乳酸鈉林格氏液或羥乙基淀粉。采用PhilipsMP60 多功能監測系統（Philips 公司，德國）監測有創血壓、心電圖、心率和脈搏血氧飽和度。病人取患側向上的側臥位,選擇L4~5 或L3~4 間隙，選用一次性腰麻-硬膜外聯合穿刺,采用旁正中穿刺法。針內針法見腦脊液緩慢流出后，以速率0.1 mL/s 注入腰麻液,硬膜外向頭部置管3 cm。蛛網膜下腔注藥后15 min 內，每3 min 間隔監測并記錄血壓、心率變化、感覺阻滯平面,記錄感覺阻滯起效時間;感覺阻滯達到的最高平面;感覺阻滯持續時間。感覺阻滯平面采用冷刺激法(用酒精棉球擦拭皮膚)。運動神經阻滯采用改良Bromage 評分法[3]。

劑量的確定(序貫法): 0.75% 羅哌卡因（耐樂品）（由阿斯利康制藥生產，國藥準字H20050803，藥品規格100 mg）和0.9%生理鹽水以2:1 配成0.5%羅哌卡因，然后0.5%羅哌卡因1 mL 與注射用水l mL 混合成實驗所需的0.25%輕比重羅哌卡因腰麻液。A組第1 個病例蛛網膜下腔給予0.25% 羅哌卡因輕比重液7.50 mg 3.0 mL，B 組在A 組基礎上復合5 μg 舒芬太尼（生產廠家：Euro-Cept B.V，產地：荷蘭，規格：1 mL:75 μg，注冊證號：H20040048）:感覺阻滯平面低于T11,那么下一例用量增加0.25 mg(0.1 mL);若感覺阻滯平面不低于T11,那么下一例用量降低0.25 mg。（有些藥物，詳細信息不明確，因此未添加）。

1.3 觀察指標

用針刺法測感覺神經阻滯起效、感覺平面固定和維持時間。使用改良Bromage[1]法評定下肢運動神經阻滯程度：無阻滯為0級；不能抬腿而僅能屈膝、踝關節為Ⅰ級；不能屈膝而能屈踝關節為Ⅱ級；下肢完全不能動為Ⅲ級。記錄運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間、運動恢復時間。記錄圍麻醉期中患者生命體征變化、不良反應發生和處理情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 分析。計數資料比較采用χ2檢驗。感覺阻滯最高平面值以中位數(四分位數間距)[M(QR)]表示，非正態分布的計量資料組間比較采用兩樣本秩和檢驗，羅哌卡因最低有效劑量采用Dixon-Massey 序貫法計算, 并使用U 檢驗進行比較。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

A 組感覺和運動阻滯起效為（3.6±1.1）min,最高阻滯平面為T8(T6~10), 最大Bromage 評分持續時間為（76±28） min，B 組感覺和運動阻滯起效快為（1.9±0.7） min,最高阻滯平面升高T5(T4~7)差異有統計學意義(P<0.05), 最大Bromage 評分持續時間 （169±30） min。羅哌卡因最低有效劑量:A 組為7.00 mg (95%CI 為6.84~7.35 mg),B 組為4.50 mg (95%CI 為3.80~5.11 mg),B 組 低 于A 組差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組起效時間、持續時間、和羅哌卡因最低有效劑量的比較

兩組不良反應差異無統計學意義。兩組患肢Bromage 分級比較,A 組1 級19 例，2 級11 例，B 組0 級12 例，1 級16 例，2 級2例。見表2。

表2 兩組Bromage 分級和不良反應的比較[n(%)]

3 討論

我國人口的老齡化日益顯著,老年麻醉及手術隨著老齡化社會到來而顯著增加。髖部骨折的治療模式已從“骨折”為中心轉為以“高齡患者”為中心，如何保證高齡患者手術安全既挑戰著麻醉醫生的智慧，也考驗著當今我國麻醉技術水平[3]。高齡老年人患高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等慢性疾病概率較高，術前應詳細詢問病史，全面體檢并評估其心肺等重要臟器功能，盡量調整好病人的全身狀況，使之能耐受麻醉和手術。

隨著舒適醫療的深入人心，為減輕體位改變給患者帶來的痛苦，很多麻醉醫師為髖關節置換術患者選擇全身麻醉。但全身麻醉引起的術后譫妄、不能觀察患者意識的弊病也尤為突出。[5]本研究為老年患者行椎管內麻醉，麻醉前后適當補液，防止血管擴張后的血壓下降，麻醉平面控制在能滿足手術需求的最小范圍，局麻藥的選擇應盡可能采用低濃度，小劑量。對老年人行CSEA,為保持循環穩定，有限的腰麻平面+硬膜外麻醉的銜接是必要的，用低濃度羅哌卡因行腰麻和硬膜外麻醉。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，它具有高度的感覺運動神經阻滯分離性，不僅可提高鎮痛，還有利于患者迅速恢復運動[5]。耐樂品低毒性的特點，提高了中樞神經系統和心臟的安全性。與布比卡因相比，羅哌卡因對血流動力學的影響明顯緩和[6]。該研究A 組選用耐樂品做為腰麻液，A 組感覺和運動阻滯起效為（3.6±1.1） min,最高阻滯平面為T8(T6~10), 最大Bromage 評分持續時間為（76±28） min。B組復合了小劑量舒芬太尼。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，同時也是一種特異性u-阿片受體激動劑，對u-受體的親和力比芬太尼強7~10 倍。舒芬太尼的鎮痛效果比芬太尼強好幾倍，而且有良好的血流動力學穩定性，可同時保證足夠的心肌氧供應[7]。由于局麻藥濃度低，麻醉平面有限，相對單側麻醉且運動神經阻滯不深，但肌松已能滿足手術需求，術者滿意。該研究結果表明B 組感覺和運動阻滯起效為（1.9±0.7） min,最高阻滯平面為T5(T4~7)，差異有統計學意義(P<0.05), 最大Bromage 評分持續時間169±30 min。結果證實，與A 組比較,復合小劑量舒芬太尼的B 組感覺和運動阻滯出現時間快,阻滯最高平面升高，差異有統計學意義(P<0.05), 最大Bromage 評分持續時間延長。羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼時,可明顯縮短腰麻的起效時間,最高阻滯平面升高。羅哌卡因最低有效劑量:A 組為7.00 mg, B 組為4.50 mg,B 組低于A 組，差異有統計學意義(P<0.05)，舒芬太尼在增強羅哌卡因效果的同時，也減少了羅哌卡因局麻藥的用量。兩組患肢Bromage 分級比較,A 組1 級19 例，2 級11 例，B 組0 級12例，1 級16 例，2 級2 例。B 組2 級少于A 組而0 級多于A 組，差異有統計學意義(P<0.05)，復合舒芬太尼后，B 組的運動神經阻滯明顯減輕，這與丁生權，唐翠翠，馬力杰，等[9]在關于氯普魯卡因復合舒芬太尼用于老年患者泌尿外科手術硬膜外阻滯的麻醉效果中的研究結果相一致。本研究選擇輕比重溶液進行腰麻用于側臥位髖部手術的患者，此時患側向上，行蛛網膜下腔穿刺后，調整麻醉平面即可手術，避免對患者的繼續搬動。不僅減輕患者痛苦，節省手術時間，還避免患者血壓波動[8]。由于高齡患者腰椎的退行性病變較明顯，該研究采取旁正中穿刺法，減少穿刺難度，縮短麻醉時間，減輕對患者的損傷[9]。該研究計算超高齡患者單側髖關節置換手術患者腰麻單獨應用羅哌卡因最低有效劑量為7.00 mg,復合5 μg 舒芬太尼后，腰麻液羅哌卡因最低有效劑量降為4.50 mg。與單獨應用羅哌卡因相比,腰麻液復合小劑量舒芬太尼后,羅哌卡因用量明顯減少,阻滯平面出現快, 最大Bromage 評分持續時間延長, 最高阻滯平面升高。

綜上所述,0.25%輕比重羅哌卡因復合5 μg 舒芬太尼用于高齡手術患者腰麻的最低有效劑量為4.50 mg,麻醉效果滿意。與單獨使用羅哌卡因相比,不僅最低有效劑量降低,而且患者的感覺和運動阻滯起效快,最高阻滯平面升高，運動神經阻滯輕，最大Bromage 評分持續時間延長，不良反應發生率低，患者整體滿意度高，值得在臨床推廣。

[1] Ben Davud B, FrankelR,ArzumonovT, et al.Minidose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in theaged[J].Anesthesiology, 2012（92）: 6-10.

[2] 魏闖,唐延先.小劑量羅哌卡因復合芬太尼腰麻-硬膜外聯合麻醉用于經尿道前列腺電切術的觀察[J].臨床麻醉學雜志,2005（21）: 448-450.

[3] 陳新謙.新編藥物學[M].16 版.北京:人民衛生出版社,2012:144,171.

[4] 徐世元.老年患者圍術期心血管風險事件的預測與防治[J].國外醫學：麻醉與復蘇分冊,2002,23(2):223-224.

[5] LondonMJ, CollRJ,MaWhinney S, et al.Early extubation following cardiac surgery in a veterans population[J].Anesthesiology, 2011(88):1447-1458.

[6] 李金彪.腰-硬聯合麻醉在超高齡患者髂關節置換術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2013,22(9):716-717.

[7] 裴曉紅，童成英.舒芬太尼聯合羅哌卡因在硬膜外分娩鎮痛中的應用及舒芬太尼適宜濃度探討.實用醫學雜志，2012,28（3）：466-468.

[8] 李敬東，張永瑞.舒芬太尼在剖宮產硬膜外麻醉中的應用[J].醫學理論與實踐，2012,25（4）：434.

[9] 丁生權，唐翠翠，馬力杰，等.氯普魯卡因復合舒芬太尼用于老年患者泌尿外科手術硬膜外阻滯的麻醉效果[J].臨床麻醉學雜志,2013,29（10）:1024-1025.