惡性腫瘤調(diào)強(qiáng)適形放射治療及質(zhì)量保證的臨床分析

程 劍 石春梅 齊賽男

1.內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院放療科，內(nèi)蒙古呼倫貝爾 022150；2.內(nèi)蒙古牙克石市建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，內(nèi)蒙古呼倫貝爾 022150；3.內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院放療科，內(nèi)蒙古呼倫貝爾 022150

惡性腫瘤是導(dǎo)致人們死亡的重要疾病之一，目前臨床主要通過手術(shù)、放化療進(jìn)行治療。目前隨著臨床治療技術(shù)的發(fā)展，放療及化療技術(shù)均得到較大的發(fā)展，臨床調(diào)查顯示60%~70%患者在手術(shù)前、后均會(huì)接受放化療治療[1]。加速器技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、逆向放射治療計(jì)劃系統(tǒng)等發(fā)展為多葉光柵準(zhǔn)直器的調(diào)強(qiáng)適形放射的發(fā)展及成熟提供了基礎(chǔ)，相較常規(guī)化療治療，調(diào)強(qiáng)適形放射能夠更加均勻的照射靶區(qū)，基本不會(huì)對(duì)周圍正常組織造成不良影響，腫瘤局部控制率及量均顯著提高[2]。有研究者在對(duì)調(diào)強(qiáng)適形放射治療的患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率均顯著減少，生存時(shí)間顯著延長[3]。目前臨床調(diào)強(qiáng)適形質(zhì)量保證的方法尚未確定，為對(duì)惡性腫瘤調(diào)強(qiáng)適形放射治療的使用及質(zhì)量保證的方法進(jìn)行研究，該研究對(duì)該院自2012年1月—2013年3月期間收治的88 例惡性腫瘤患者資料進(jìn)行研究總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的88 例惡性腫瘤患者，其中男51 例，女37 例，年齡32~77 歲，平均年齡（56.56±3.44）歲，腫瘤類型：子宮內(nèi)膜癌15例，胃癌21 例，肺癌35 例，肝癌10 例，其他7 例，患者入院后接受血常規(guī)、肝腎功能檢查，結(jié)果均正常，預(yù)計(jì)生存時(shí)間在3 個(gè)月以上。

1.2 設(shè)備與方法

使用設(shè)備：COMPACT 醫(yī)用直線加速器（生產(chǎn)公司：瑞典醫(yī)科達(dá)）、23EX 醫(yī)用直線加速器，分別配備80 葉多葉準(zhǔn)直器；Xio 治療計(jì)劃系統(tǒng)、Synergy 醫(yī)用直線加速器、 瑞典醫(yī)科達(dá)PTW 兩維電離室矩陣、Blue Phantom 三維水箱、DOS1 標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量儀，LX-40A醫(yī)用模擬定位機(jī)、PQS-單排螺旋CT。

使用方法： 熱塑面膜固定患者在CT 模擬機(jī)的定位床上，將激光燈調(diào)至方便操作、 合適位置，1 mm 鉛粒在面膜上標(biāo)記作為定位參考點(diǎn)。軀體腫瘤常采用5 mm 間距及5 mm 層厚進(jìn)行連續(xù)CT 掃描，頭部腫瘤則以3 mm 間距3 mm 層厚進(jìn)行掃描。所有掃描數(shù)據(jù)均經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳送至CMS 間距放射治療計(jì)劃系統(tǒng)。醫(yī)師對(duì)腫瘤體積、計(jì)劃腫瘤體積及臨床腫瘤體積勾畫出來，同時(shí)勾畫需要保護(hù)的正常組織，明確不同靶區(qū)的治療劑量，，需要保護(hù)的正常組織的最高受照劑量或百分體積劑量。常規(guī)情況下為5~9 個(gè)野，逆向計(jì)算方法對(duì)調(diào)強(qiáng)適形治療計(jì)劃進(jìn)行設(shè)計(jì)，不同照射野強(qiáng)調(diào)圖經(jīng)優(yōu)化后轉(zhuǎn)換為系列MLC 葉片位置生成文件，并在計(jì)算機(jī)工作站上輸入保存相關(guān)治療數(shù)據(jù)，為直線加速器治療使用。

CT 模擬方法對(duì)等中心位置進(jìn)行驗(yàn)證及矯正。根據(jù)放射治療計(jì)劃系統(tǒng)對(duì)射野中心到個(gè)別骨性或者到上下左右體表的距離進(jìn)行測量，將等中心層面CT 橫掃頓面圖像打印出。患者采取定位時(shí)體位在CT 床上固定，將驅(qū)動(dòng)激光燈、等中心坐標(biāo)值輸入激光燈控制電腦向中心點(diǎn)移動(dòng)，同時(shí)在體模表面進(jìn)行標(biāo)記。射野附近掃描，層厚與原來相同，間距改為1 mm。比較等中心CT 橫斷面圖像與掃描圖像，對(duì)二者誤差進(jìn)行觀察。若誤差<3 mm 則給予患者有效治療，若誤差值>3 mm 則對(duì)誤差原因進(jìn)行查找，并重新擺位進(jìn)行掃描，直至誤差達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，或者根據(jù)誤差值再次校正，校正后再次在射野中心附近進(jìn)行掃描，間距為1 mm。治療后進(jìn)行劑量驗(yàn)證： 照射野調(diào)強(qiáng)圖的驗(yàn)證多通道劑量儀進(jìn)行多點(diǎn)絕對(duì)劑量的驗(yàn)證，對(duì)其誤差進(jìn)行記錄。

1.3 療效判定

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）腫瘤近期療效報(bào)告對(duì)近期治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括完全緩解，部分緩解，穩(wěn)定劑進(jìn)展4 部分。治療總有效率為完全緩解率、部分緩解率總和[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 14.0 對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)展開統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者近期及遠(yuǎn)期治療效果評(píng)價(jià)

所有患者均順利接受治療，未出現(xiàn)中斷治療患者；患者治療總有效率為93.2%，患者1年隨訪期內(nèi)存活率為88.6%，見表1。

表1 患者近期及遠(yuǎn)期治療效果評(píng)價(jià)

2.2 患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況

Ⅰ級(jí)骨髓抑制16 例，Ⅱ級(jí)骨髓抑制5 例；Ⅰ級(jí)消化道反應(yīng)14 例，Ⅱ級(jí)骨髓抑制3 例；Ⅰ級(jí)皮膚反應(yīng)7 例，患者經(jīng)針對(duì)性干預(yù)后，臨床癥狀均消失或顯著緩解，可繼續(xù)治療。

3 討論

隨著調(diào)強(qiáng)適形放射治療在臨床的推廣，臨床關(guān)于其研究不斷增加，應(yīng)用領(lǐng)域亦逐漸增加，漆輝雄等在中晚期宮頸癌的治療中采用調(diào)強(qiáng)放療同步化療治療，效果顯著[5]。乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌、食管癌、外陰癌等治療亦逐漸將調(diào)強(qiáng)適形放射作為有效的手段。

該次研究中，患者近期治療總有效率為93.2%，治療總有效率較高，相較國內(nèi)研究稍微偏高，這可能是由于該次研究樣本術(shù)數(shù)較小緣故。李珠明等在對(duì)17 例惡性腫瘤患者進(jìn)行研究時(shí)，在治療中采用多種方法保證惡性腫瘤調(diào)強(qiáng)適形放射治療質(zhì)量，結(jié)果顯示射液等中心位置誤差＜3 mm，近期治療總有效率為76.5%；所有患者均耐受，按照計(jì)劃完成治療，由此可知，在調(diào)強(qiáng)適形放射治療惡性腫瘤時(shí)，通過建立臨床質(zhì)量控制及保證體系，有助于實(shí)現(xiàn)治療的順利進(jìn)行，促進(jìn)患者康復(fù)。吳洪芬在對(duì)540 例接受適形調(diào)強(qiáng)放療治療的惡性腫瘤患者進(jìn)行研究中發(fā)現(xiàn)，患者近期療效為85.7%，癥狀及體征改善率為85%，對(duì)患者進(jìn)行為期3年隨訪發(fā)現(xiàn)患者生存率為63.7%，論證了適形調(diào)強(qiáng)放療在惡性腫瘤治療中的有效性。

在調(diào)強(qiáng)適形治療中，精確嚴(yán)格的放療質(zhì)量控制有著重要的作用，對(duì)象為設(shè)備、人員及技術(shù)等，操作人員較多，同時(shí)分工復(fù)雜，然而合作較為緊密、運(yùn)行狀態(tài)、設(shè)備眾多、精度不同，需要穩(wěn)定運(yùn)行、高度精確；而放療流程較為復(fù)雜，步驟較多，各個(gè)環(huán)節(jié)之間相扣，這就要求放療質(zhì)量必須全面考慮各個(gè)環(huán)節(jié)，全面進(jìn)行質(zhì)量控制[6]。

在質(zhì)量控制中，可通過以下手段實(shí)現(xiàn)：①建立完善的質(zhì)量控制體系，制定物理師、放療醫(yī)師、技術(shù)員、工程師人員工作的相關(guān)規(guī)章制度，主要包括保養(yǎng)要求、操作規(guī)范、治療期間質(zhì)控、治療機(jī)參數(shù)的定期檢測、 特殊患者照射技術(shù)要求、 治療期間質(zhì)控方法等，對(duì)其緊急情況處理方法進(jìn)行明確，從而保證各項(xiàng)工作有章可循。②放射科主任作為調(diào)強(qiáng)適形放射治療的監(jiān)督人員及組織者，對(duì)于檢測質(zhì)量的控制有著重要的作用。放射科主任成員主要應(yīng)為工程師、放療醫(yī)師、物理師及技術(shù)人員等，在質(zhì)控小組中，物理師起主導(dǎo)作用。堅(jiān)持每月至少進(jìn)行1 次質(zhì)控會(huì)議，對(duì)各部門質(zhì)控匯報(bào)定期聽取，對(duì)不同環(huán)節(jié)質(zhì)控問題進(jìn)行協(xié)調(diào)、解決。③在患者調(diào)強(qiáng)適形的治療中，精確放療關(guān)鍵為根據(jù)患者CT 掃描信息制訂詳細(xì)的放療計(jì)劃，治療機(jī)準(zhǔn)確根據(jù)計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行治療，因此對(duì)每次投照的劑量準(zhǔn)確及位置準(zhǔn)確的要求有著較高要求，這就使得劑量驗(yàn)證隊(duì)伍及精度驗(yàn)證隊(duì)伍有著重要的作用。③加強(qiáng)對(duì)調(diào)強(qiáng)適形放療流程的管理，在患者體位固定、靶區(qū)勾畫、CT 掃描、位置驗(yàn)證、治療計(jì)劃優(yōu)化、首次投照、劑量驗(yàn)證、日常投照各個(gè)環(huán)節(jié)中均給予有效的觀察及監(jiān)測，將患者作為管理的主線，如模擬師在對(duì)患者進(jìn)行完固定及CT 掃描后，由模擬組長對(duì)體位及掃描情況進(jìn)行審核，合格后簽字，患者進(jìn)入治療計(jì)劃；④制定不同病種腫瘤的操作流程。對(duì)于腫瘤部位不同患者，對(duì)其制定不同的規(guī)范，從而實(shí)現(xiàn)處方劑量規(guī)范、靶區(qū)定義統(tǒng)一等，給予患者針對(duì)性的治療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師與物理師之間的默契。⑤在精準(zhǔn)放療質(zhì)量控制中，放療設(shè)備的質(zhì)量控制亦有著重要作用，因此在操作中，需要嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)頻數(shù)進(jìn)行設(shè)定，并登記在冊(cè)。在患者治療前，需要保證機(jī)械運(yùn)動(dòng)、連鎖電路、真空系統(tǒng)、水氣系統(tǒng)等均處于正常運(yùn)行狀態(tài)，每周定期對(duì)模擬定位機(jī)、治療機(jī)、CT 激光燈、燈光野指示、標(biāo)尺燈等進(jìn)行記錄，每月對(duì)機(jī)架角、治療機(jī)射野、床角、小機(jī)頭等進(jìn)行觀察，并做好維護(hù)保養(yǎng)工作。⑥加強(qiáng)對(duì)員工的培訓(xùn)及訓(xùn)練，從而為質(zhì)量控制提供良好的基礎(chǔ)，尤其是在新技術(shù)使用前進(jìn)行培訓(xùn)十分重要。

該次研究論證了惡性腫瘤治療中調(diào)強(qiáng)適形放射治療的有效性，安全性，同時(shí)研究結(jié)果與國內(nèi)大部分結(jié)果保持一致，具有一定的臨床參考價(jià)值。然而該次研究樣本數(shù)較小，可能存在一定的缺陷，需要進(jìn)一步大樣該研究，從而為臨床提供更為準(zhǔn)確科學(xué)的依據(jù)。

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