比較保守治療與手術治療腰椎間盤突出癥的效果

何學軍 孫 棟 范朝明 王勁樂 張竹林

陜西省咸陽市第一人民醫院骨二科,陜西咸陽 712000

腰椎間盤突出癥是臨床骨科發病率較高的常見病，其發生是由于纖維環破裂后髓核突出壓迫神經根，導致患者腰腿部出現疼痛腫脹等癥狀[1]。目前此病的臨床治療主要以保守治療和手術治療為主，大部分患者經保守治療即可痊愈，少數患者需要實施手術治療，在治療過程中合理把握兩種治療方法的適應癥，選擇合適時機進行手術治療是促使患者盡早痊愈、 保障其生活質量的關鍵。為分析探討腰椎間盤突出癥保守治療與手術治療的臨床效果，該研究選取2012年5月—2013年8月間該院收治的腰椎間盤突出癥患者120 例為研究對象進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的腰椎間盤突出癥患者120 例為研究對象進行回顧性分析，納入研究患者均經過臨床診斷確診（采用Mculloch 五項標準），符合篩選要求，排除惡性腫瘤、嚴重感染、心腦血管疾病、肝腎疾病及腰椎結核等患者，簽署同意書[2]。患者臨床表現以腰腿疼痛（包括放射痛等）、肢體麻木、腰部活動受限、跛行和脊柱側凸為主，120 例患者中男性患者54 例，女性患者66例，年齡24~72 歲，平均年齡（41.4±4.7）歲，病程10 d~5年，平均（1.4±0.3）年，患者椎間盤突出分布情況如下：L4-5 椎間盤突出患者57 例，比例47.50%，L5-S1 腰椎椎間盤突出患者29 例，比例24.17%，L4-5、L5-S1 椎間盤突出患者18 例，比例15.00%，L3-4、L4-5、L5-S1 椎間盤突出患者16 例，比例13.33%。根據臨床患者意愿將該組患者分為手術治療和保守治療，其中94 例患者行保守治療，比例78.33%，26 例患者行手術治療，比例21.67%。其中保守治療94 例患者中男性患者42 例，女性患者52 例，年齡24~72 歲，平均年齡（41.7±3.8）歲，病程10 d~5年，平均（1.5±0.4）年；其中手術治療26 例患者中男性患者12 例，女性患者14 例，年齡24~72 歲，平均年齡（42.3±2.9）歲，病程10 d~5年，平均（1.4±0.8）年。

1.2 方法

保守治療組:保守治療患者主要以年齡較輕、病情輕微、拒絕手術治療患者為主，影像學（CT、MRI 檢查）檢查結果顯示其腰椎間盤突出物＞1/3 相應椎管矢狀徑，這些患者保守治療包括針灸治療、牽引治療、推拿按摩治療、物理治療、藥物治療。

針灸治療：穴位以大腸俞(雙)、秩邊(患側)、腎俞(雙)、關元俞(雙)、環跳、委中、承山、陽陵泉、足三里等為主，配合阿是穴。消毒之后，在穴位上快速進針，以產生酸脹感為宜，在患者腰部放置艾灸盒，配合針灸，10 min/次，留針30 min。

牽引治療：患者仰臥位，睡木板床。通過要準牽引緩解椎間盤壓力，減少對神經根的刺激，減緩腰肌痙攣性疼痛和腰腿疼痛。

推拿按摩：以滾揉法、舒筋活絡法為主，促進患者患部經血活絡。患者采取合適體位，滾揉法以指揉法和滾法在患者腰部關節和肢體內側多次反復進行滾揉，指導患者進行腰部的旋轉、仰俯等活動。舒筋活絡法從患者頸部、肩部、背部、腰部入手，手掌推撫著力，避免過度用力，對腰部內側、外側、前側進行按壓，持續20 余次。

物理治療：采用超短波療法改善患者血液循環，消除滲出、水腫等炎性反應，減輕因壓迫或刺激神經根而引起的疼痛。治療時將極板放在患者腰骶部、患腿部，采取溫熱量，每日至少1 次，時間20~40 min 不等，以15~20 次為1 個療程。

藥物治療： 對于腰椎間盤突出癥初期患者主要給予中成藥小活絡丸（生產批號：024078），口服，1 丸/次，2 次/d。

對于中后期腰椎間盤突出癥患者給予中成藥物天麻片治療（生產批號：022200），口服3~5 片/次，3 次/d。

手術治療組： 保守治療無效后或選擇手術治療且符合LDH手術指征的患者，排除手術禁忌癥患者。手術治療以半椎板切除術和小切口椎板間開窗髓核切除術為主，兩種手術方法麻醉方式均為全麻。前者主要應用于椎間盤突出合并明顯退行性改變患者，后者適用于大部分患者，手術分離組織少、骨質切除少，對脊柱穩定性無較大影響。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療前后癥狀與體征變化情況和日常生活能力(ADL)恢復情況并進行評估，評估標準參考日本骨科學會的下腰痛評估表(JOA 評分)和ADL 評分標準，分為治愈、好轉和無效三個指標，以治愈+顯效為臨床治療總有效率[6]。治愈：癥狀體征與ADL 綜合評分≥29 分； 好轉： 癥狀體征與ADL 綜合評分在15~29 分之間；無效：癥狀體征與ADL 綜合評分＜15 分[3]。

1.4 統計方法

臨床所得數據均使用SPSS16.0 軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗,采用率（%）表示，計量資料采用t 檢驗，數據采用(±s)表示。

2 結果

2.1 比較兩組患者臨床治療效果

兩組患者治療效果比較，見表1。從表中對比數據可見，保守組治療總有效率91.48%與手術組92.30%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 比較兩組患者復發情況

經過對兩組患者進行隨訪發現，保守組患者中有5 例出現復發，而手術組也有5 例出現復發，保守組復發率明顯低于手術組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時保守組復發患者在1 周內復診1~3 次可治愈，而手術組復發癥狀較為嚴重，需要再次手術。

3 討論

作為臨床骨科常見病，腰椎間盤突出癥主要是腰部椎間盤的退行性病變引起的各種癥狀，除遺傳因素外，還受其他某些誘發因素如外力作用、負壓增加、職業因素和寒濕侵襲等造成髓核突出，引發發病[4]。此病的進展過程可分為突出前期、突出期和突出晚期3 個階段，以腰腿疼痛、坐骨神經痛為主要表現，患者經常伴有腰部、 大腿與小腿乃至足背的放射性疼痛。根據臨床統計，此類患者中不同程度的腰部疼痛比例高達90%，下肢疼痛高達80%，嚴重困擾著廣大患者的生活與工作[5]。臨床目前采取保守療法和手術療法治療腰椎間盤突出癥，大約超越80%的患者可經由保守療法緩解病情或治愈，不必訴諸于手術療法。

手術治療腰椎間盤突出癥目前已經發展得相當成熟，效果也較好，主要針對于保守療法治療無效的患者，安全性和效果都有保障。手術方法目前以全椎板切除、半椎板切除、開窗法為主，近年來還增加了經皮腰椎間盤摘除術與微創腰椎間盤摘除術等，效果好，對患者腰椎、脊柱損傷小[6]。在該次治療研究中，120例患者中94 例患者行保守治療，比例78.33%，26 例患者行手術治療，比例21.67%，治療總有效率91.48%與手術組92.30%二者在療效方面差異無統計學意義，但是在復發情況上，保守組患者復發率明顯少于手術組，通過研究發現導致手術組復發原因主要是由于手術時機選擇不當，定位失誤等情況造成的，因此需要嚴格區分適應癥，以把握最佳治療時機，保護患者腰椎功能，減少復發。有國內同類文獻研究證實[7]，兩種療法臨床治療效果差異無統計學意義，掌握治療適應癥與禁忌癥，切實把握治療時機對提升患者康復質量有顯著影響，這同該研究結果較為一致。

保守治療法主要適用于年齡較輕、病情輕微、影像學檢查不存在椎管狹窄癥狀患者，通過詳細問詢患者病史，結合臨床癥狀與體征制定保守療法，能夠取得較好效果。保守療法的選擇要根據患者臨床表現和身心狀態制定，以針灸治療、牽引治療、推拿按摩治療、物理治療、藥物治療及飲食療法等為主，改善患者腰椎功能，促使各類癥狀與體征減輕或消失，提升日常活動能力[8]。手術療法主要適用于經保守治療無效者、馬尾神經受累嚴重者、伴有椎管狹窄癥狀者或日常生活需求對腰椎功能要求較高者等，通過臨床病史問詢、影像學檢查和神經定位檢查等確定治療方案，實施手術，改善患者嚴重的運動功能障礙、馬尾綜合征與椎管狹窄癥狀。手術治療過程中，要堅持無菌操作，盡可能保留不必去除的骨結構和軟組織結構，切除病變組織，減少對患者腰椎、脊柱的損傷，達到治療目的和效果。需要注意的是，部分患者無法實施手術，比如精神異常患者、心肺肝腎疾病嚴重者、伴有感染病灶者、手術麻醉禁忌癥者以及伴有廣泛的纖維織炎、風濕等癥狀患者[9-10]。

綜上所述，腰椎間盤突出癥保守治療與手術治療效果相當，關鍵在于治療過程中嚴格掌握好禁忌癥，把握好治療時機的選擇，以達到改善患者腰椎功能的目的。

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[7] 閆家智,林欣，潘海濤.經皮椎間孔內窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的近期療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2011(3):59-60.

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[10] 趙冰.保守療法與手術治療腰椎間盤突出癥效果對比[J].社區醫學雜志,2013(11):12-13.