體外震波碎石后并發感染性休克的處理和預防

孫浩

體外震波碎石后并發感染性休克的處理和預防

孫浩

目的 探討體外震波碎石術后并發感染性休克的原因和防治措施。方法 回顧性分析體外震波碎石術后5例感染性休克患者的臨床資料。結果 5例患者在10～72 h內停用升壓藥物, 1周內體溫和血常規恢復正常, 最后治愈出院。結論 感染性休克是體外震波碎石后嚴重并發癥之一, 早期發現及合理處理是治療成功的關鍵, 加強預防措施可減少感染性休克的發生。

體外震波碎石；泌尿系結石；感染性休克

體外震波碎石是治療泌尿系結石較理想的方法之一, 具有安全、有效、創傷小的優點。感染性休克是體外震波碎石后嚴重并發癥之一, 病情兇險, 可能危及生命, 須引起足夠的重視。本院于2010年6月～2014年6月行體外震波碎石術治療1899例泌尿系結石, 其中發生5例感染性休克, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例, 男1例, 女4例, 年齡32～63歲。雙側腎結石1例, 單側輸尿管結石2例, 雙側輸尿管結石2例。結石大小1.0 cm×1.0 cm～3.0 cm×4.0 cm。術前血常規檢查5例均基本正常, 尿常規白細胞+～+++/HP。術后經驗性應用頭孢抗感染治療。術后0.5～16 h內, 5例均出現高熱、寒顫、胸悶、呼吸急促、煩躁, 體溫＞39.0℃, 血壓下降, 心率超過100次/min, 尿量減少, 臨床均診斷為感染性休克。

1.2 感染性休克的診斷標準［1］感染性休克的診斷標準主要有：①臨床上的明確的感染；②伴有全身炎癥反應綜合征(SIRS)；③低血壓, 收縮壓＜90 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)或較原基礎值下降40 mm Hg以上至少1h；④有組織灌注不良的表現。

1.3 治療方法 診斷明確后立即進行血、尿培養及藥敏實驗, 同時積極行抗感染性休克治療。治療主要有：①補充有效循環血量, 根據中心靜脈壓、尿量等控制補液速度。根據血氣分析結果適當補充碳酸氫鈉以糾正代謝性酸中毒；②應用血管活性藥以維持血流動力學穩定, 常用藥物為多巴胺,用輸液泵控制速度, 通常為2～5 μg/(kg·min)； ③輸注白蛋白或血漿； ④抗感染, 及時給予高級別廣譜抗菌素； ⑤預防應激性潰瘍、增加腸道內營養、維持氣道通暢、給氧；⑥感染中毒癥狀重的患者應該不失時機地使用激素, 可早期短時間大劑量使用；對于感染性休克的患者, 早期集束化治療可以改善其預后［2］。

2 結果

經過積極治療, 5例患者生命體征逐漸平穩, 體溫恢復正常, 10～72 h內逐漸停用血管活性藥物, 待血常規完全正常,同時血和尿培養陰性后停用抗生素。1周內體溫和血常規恢復正常, 最后治愈出院。血培養報告大腸埃希菌感染3例,克雷伯菌感染1例, 奇異變形菌1例。

3 討論

感染性休克是體外震波碎石后少見卻嚴重的并發癥、臨床治療較困難, 病死率高達25%～60%, 需及早診治并引起高度重視［3］。尿路結石患者術前合并感染；感染性結石在碎石過程中細菌、毒素釋放；細菌和毒素通過破損的腎盂黏膜入血；術后引流不通暢等因素均易導致感染進一步擴散和加重, 甚至發生感染性休克。感染性休克的主要的病理改變是有效血容量不足, 早期液體復蘇是治療的關鍵之一。對感染性休克患者, 應進行嚴密的血流動力學監測, 完善相關輔助檢查, 并早期進行液體復蘇保證組織足夠灌注。在補充有效血容量的前提下, 可考慮應用血管活性藥物維持血流動力學穩定。可使用多巴胺或去甲腎上腺素, 使平均動脈壓≥65 mm Hg。對于頑固性休克, 應適時應用激素。感染性休克患者常伴有嚴重的酸中毒, 需根據血氣分析結果及時補堿糾正。感染性結石在碎石過程中細菌、毒素釋放是引發感染性休克的重要因素。感染性結石各層均含有微小菌落和以雙膜形式存在的大量細菌, 這些細菌常有相當強的抗藥性；碎石過程中, 感染性結石內活的細菌被釋放并沿著損傷的黏膜大量地流入血液, 可能引發感染性休克。這種感染性休克往往來勢兇猛、進展迅速, 普通抗生索難以奏效, 因此必須及早選用強力廣譜抗生素, 如美羅培南或泰能等。

早期發現及合理處理是感染性休克治療成功的關鍵, 加強預防措施可減少感染性休克的發生。為有效的預防感染性休克的發生, 作者認為需注意： ①結石是否合并感染。急性炎癥者需先控制感染, 慢性炎癥者需先應用抗生素3 d左右方可碎石［4］；②合并貧血、營養狀況差、糖尿病及其他致全身免疫力下降疾病；③女性患者。可能與女性尿道短容易引起上行感染有關；④對腎結石直徑＞2 cm, 有必要在體外震波碎石術(ESWL)前后預防性應用抗生素, 同時在治療前先在輸尿管內置入雙“J”管, 這樣能有效防止梗阻, 有利于碎石排出控制感染, 以減少全身性感染的危險性［5］；⑤如果術后出現高熱或低血壓, 要考慮感染擴散可能, 及時進行干預,避免進一步發展成為感染性休克。

［1］ 成人嚴重感染與血流動力學監測及治療指南(草案).中國危重病急救醫學, 2007, 19(3):129-133.

［2］ 劉仁輝.ESWL治療腎及輸尿管結石的療效及并發癥相關因素分析.中國醫藥導報, 2009, 6(13):204.

［3］ 宋志芳.實用危重病綜合救治學.北京:科學技術文獻出版社, 2007:143-153.

［4］ 周鴻益, 鄒安榮, 林志, 等.24例體外震波碎石治療尿路結石致嚴重并發癥的原因分析.江西醫藥, 2011, 46(1):44-45.

［5］ 高虹, 蔡平昌, 黃毅, 等.ESWL治療尿路結石常見并發癥的防治.貴州醫藥, 2010, 34(7):625-626.

2014-08-15］

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