瓣膜置換術同期射頻消融術后早期心律失常的監測與護理

張玉麗 陳小青 陳音

瓣膜置換術同期射頻消融術后早期心律失常的監測與護理

張玉麗 陳小青 陳音

目的 探討心臟瓣膜置換術同期行射頻消融治療心房顫動術后早期心律失常的監測與護理經驗。方法 分析和總結62例瓣膜置換手術同期行射頻消融治療心房顫動術后心律失常的監測與護理經過。結果 23例患者術后發生心律失常, 發生率37%, 1例出現低心排出量綜合征死亡。結論 手術后嚴密的監測, 及時發現心律失常, 有效的處理, 贏得最佳的治療時機。

瓣膜置換術；射頻消融術；心律失常；護理

心臟瓣膜病手術風險較大, 心律失常是術后早期最常見的并發癥之一, 可嚴重影響血流動力學, 甚至危及生命［1］。術后必須嚴密監測心律, 及時有效的處理, 2012年1月～2013年12月本科共完成瓣膜置換術同期射頻消融治療心房顫動患者62例, 收到良好效果, 現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者62例, 男25例, 女37例, 年齡33～79歲, 平均年齡56歲, 均為風濕性心臟病合并心房顫動者, 以二尖瓣狹窄為主41例, 二尖瓣關閉不全為主10例 ,以主動脈瓣關閉不全為主6例, 二尖瓣狹窄合并主動脈瓣狹窄5例, 合并三尖瓣中度返流5例；術前心功能分級Ⅱ級12例, Ⅲ級41例, Ⅳ級9例。本組均行瓣膜置換術, 3例同時行三尖瓣成形, 同期行射頻消融術。

1.2 方法 62例患者均在全身麻醉淺低溫體外循環下行心臟瓣膜置換同期射頻消融術治療心房顫動。

2 結果

術后發生心律失常23例(37%), 其中, 竇性心動過速6例,竇性心動過緩1例, 心房顫動4例, 房性早搏3例, 房室傳導阻滯6例, 室性心律失常3例；1例患者心室顫動后合并低心排出量綜合征導致死亡。

3 護理方法

3.1 持續心電監測 術后早期由于心肌水腫和心肌細胞電位不穩定, 可造成患者心律不穩定, 可能與術后早期心肌組織水腫或射頻消融不夠均勻造成心房內電傳導異常有關［2］。本組術后48 h內出現竇性心動過速6例, 竇性心動過緩1例,心房顫動4例, 房性早搏3例, 房室傳導阻滯6例, 室性心律失常3例。手術后要持續心電監測, 密切動態觀察患者心電圖的變化, 出現異常立即報告醫生, 及時采取相應的措施并做好記錄。發現竇性心動過速及心房顫動時, 立即給西地蘭0.2 mg靜脈推注及胺碘酮針劑600 mg, 以50 mg/h速度微量泵泵入, 本組經處理后心率控制在70～100次/min, 4例心房顫動患者2例轉為竇性心律。當出現竇性心動過緩及房室傳導阻滯時, 立即給予異丙腎上腺素0.01～0.02 μg/(kg·min)持續微量泵泵入提高心率或使用臨時起搏器, 使用起搏器時,應注意臨時起搏器的調節, 避免導線脫落, 保證導線良好接觸及電池有效工作, 觀察心臟起搏的效果, 自主心率及起搏心率的次數, 發現故障及時處理。本組患者經及時治療后心律失常得到有效控制, 術后7～10 d心率正常, 拔除臨時起搏導線。室性心律失常是術后嚴重的并發癥, 當發現頻發室性早搏時, 立即給予利多卡因1～2 mg/kg體重靜脈推注, 當發現心室顫動時, 立即電擊復律。本組2例頻發室性早搏, 經及時治療后康復出院。1例出現心室顫動電擊后轉為室上速之后合并低心排出量綜合征, 最后死亡。

3.2 維持循環穩定, 防止心功能不全 術前心功能不全在術后可持續存在, 甚至加重且長期伴心房顫動、肺動脈高壓,術后應用利尿劑、失血等因素, 易出現心功能不全, 心排血量減少, 可致嚴重心律失常。因此, 術后加強心功能維護是預防心律失常的有效措施, 患者進入ICU后, 持續動態監測動脈血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓、每小時尿量等的變化。本組術后在補足血容量的基礎上, 遵醫囑使用正性肌力藥物及擴血管藥物聯合應用, 增強心肌收縮力, 降低心臟后負荷。61例患者循環穩定。

3.3 充分給氧, 保持呼吸道通暢 缺氧和二氧化碳潴留均可導致心律失常。患者送入ICU后, 應立即連接已調節好的呼吸機管道, 固定氣管插管, 觀察兩側胸廓起伏高度是否一致, 聽診雙肺呼吸音是否清晰, 抽血標本查血氣分析, 根據血氣分析結果, 及時調整呼吸機各參數。按需吸痰, 吸痰前后應用簡易呼吸球囊膨肺, 充分給氧, 避免引起患者支氣管痙攣及缺氧。觀察患者對呼吸機的耐受性, 密切監測呼吸頻率、潮氣量、氣道壓力等, 班班記錄氣管插管的深度。停用呼吸機后要加強呼吸道的護理, 高流量給氧。本組1例患者停用呼吸機后20 h出現二氧化碳潴留, 二氧化碳分壓高達72 kPa, SpO2降至70%, 立即再次氣管插管, 使用呼吸機輔助呼吸, 2 d后停用呼吸機, 最后恢復出院。

3.4 充分鎮靜鎮痛 術后由于麻醉藥的副作用、氣管插管、肢體約束等致患者躁動不安, 加上切口疼痛等情緒及心理的改變致血中兒茶酚胺濃度增高, 激發心肌異位興奮灶的興奮性而出現心律失常。本組麻醉初醒或心功能較差的患者術后當晚準備持續呼吸機輔助呼吸者給予充分鎮靜鎮痛, 即靜安加力月西聯合微量泵泵入進行鎮靜鎮痛, 待麻醉充分清醒后,血流動力學穩定后停藥再撤離呼吸機機械通氣。本組56例患者術后給予鎮靜鎮痛。

3.5 保持內環境穩定 由于電解質及酸中毒均可引起嚴重的心律失常, 心肌收縮無力。體內正常的離子環境, 特別是鉀、鎂離子的穩定, 可保持心肌細胞結構的穩定性。風濕性心臟病患者入院前心功能不全, 長期應用強心、利尿藥控制心力衰竭, 體內醛固酮增高, 造成鉀的大量排出, 術后血液稀釋, 心肌缺血, 靜脈應用升壓藥物都可能致心肌細胞內鎂含量下降, 利尿劑的應用, 尤其是排鉀利尿劑也對排鎂有作用, 柳克嘩［3］研究表明術后24 h內, 鉀、鎂的排泄量最大,特別是術后3～6 h更多, 故術后應定期查血氣, 及時補充鉀、鎂制劑。

4 小結

心律失常的發生, 常常是心臟手術后死亡的主要原因,因此, 護理人員加強對心律失常患者的監測與護理有著極其重要的臨床意義［4］, 及時發現, 為醫生提供及時有效的信息,并及時給與相應的處理是使患者轉危為安的有力保障, 從而提高治愈率。

［1］ 胡仁崇, 皮勇, 顧向亮, 等.體外循環心臟直視術后心律失常的臨床分析及治療.中國心臟起搏與心電生理雜志, 2002, 16(3):231-232.

［2］ 李會平, 劉瑩, 王亞明, 等, 瓣膜置換射頻消融改良迷宮術治療風心病心房顫動的術后護理.應用醫藥雜志, 2008, 25(4): 464.

［3］ 柳克嘩, 陳英淳, 尤斌, 等.重癥風濕性瓣膜病手術心肌保護的綜合研究.中華胸心血管外科雜志, 1999(5):67-69.

［4］ 歐陽麗波.心內直視術后心律失常的原因分析及護理對策.哈爾濱醫藥, 2011, 31(1):55-56.

2014-08-04］

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