腎病綜合征凝血機制的研究現狀及其進展

陸美金

·綜述·

腎病綜合征凝血機制的研究現狀及其進展

陸美金

腎病綜合征(NS)可以分為原發性、繼發性以及遺傳性三種, 其發病原因有很多種, 主要以腎小球基膜通透性增加為主, 患者主要表現為低蛋白血癥、高脂血癥、大量蛋白尿及高度水腫等癥狀。近年來, 隨著人類生存環境的惡化, NS的發病率逐漸上升, 鑒于此, 本文主要對NS凝血機制的研究現狀及其進展進行綜述, 以期有助于提高患者生活質量。

腎病綜合征；凝血機制；血小板；凝血系統

通常而言, 人們身體的止血主要包括血小板的激活與聚合組成PLT分子, 血管壁損傷顯露出組織因子活化凝血鏈等環節, 多種抑制劑阻止凝血鏈, 將形成的血栓溶解, 其中的任何一個環節發生異常都可能誘發血栓形成［1］。而NS凝血機制的形成可能是因為控制凝血的蛋白酶丟失, 進而增加促凝因子合成, 激活腎小球凝血系統；也可能是因為患者長時間臥床、缺乏運動、高脂血癥、導管插入誘發的靜脈損傷等［2］。現本文對NS凝血機制的研究情況綜述如下。

1 血小板激活與聚合

夏陽波［2］認為血小板和血管壁二者相互作用, 血小板聚合參與了NS血栓栓塞。當NS患者機體內存在大量血小板,其紅細胞變形能力會慢慢下降, VW因子逐漸增加促使血小板轉運至血管壁, 進一步增強了血小板的聚合能力。羅虹［3］認為血小板聚合能力增強機制是包括多種因素的, 比如：高膽固醇血癥、低蛋白血癥及高纖維蛋白原等。低蛋白血癥可能導致與清蛋白相連接的花生四烯酸可利用程度增加, 患者體內血栓素中的A2變多, 血小板聚集變強。王浩［4］通過研究認為NS患者二磷酸腺苷(ADP)誘導血小板聚集能力變強,其和花生四烯酸的效應相似, 促使血小板內血栓素A2、B2變多。只要降低患者血脂水平就可有效扭轉血小板聚合, 這也說明了低密度脂蛋白膽固醇對于血小板的聚合會產生一定影響。

2 纖溶系統活性降低

因為大量蛋白在小便中丟失, 導致纖溶酶原含量也逐漸丟失。而低蛋白血癥自身會對纖溶系統產生一定的影響, 當清蛋白促使纖溶酶原連接到纖維蛋白原(FiB), 和t-PA產生纖溶效應, 進而影響到纖溶系統的活性。劉德奎［5］認為膜性NS患者, 其機體內的纖溶酶原激活物(PAI)濃度是正常人的6倍, 并且患者機體內的纖溶系統活性非常低。由凝血酶激活的纖溶抑制物(TAFI), 作為一種新型纖溶調控因子, 是金屬羧肽酶家族的成員, 由切割部分通過降解FiB羧基末端賴氨酸殘基, 起到控制纖溶效果。在整個凝血環節, 激活的凝血酶既可以促使FiB凝塊形成, 又可激活TAFI, 對凝血過程中的FiB產生一定的保護, 免受降解, 形成更多的穩定血凝塊。

3 內源性抗凝的減弱

蛋白C、S及抗凝血酶等內源性抗凝物質發生異常, 患者體內的蛋白C、S含量降低, 蛋白C活性少, 可以延長凝血時間, 導致FV、FVIII因子失去活性, 從而被FX激活。湯曦［6］認為當NS患者的血漿濃度＜50%時, 可能形成血栓。而患者蛋白C活性減低主要因為其FV基因發生突變, 氨基酸變異, 其和蛋白C產生抵抗。抗凝血酶的缺失在NS凝血機制中具有重要作用, 血漿抗凝血酶的含量和蛋白尿之間是一種負相關關系, 而和血清清蛋白濃度是一種正相關關系。胡君［7］、崔永軍［8］通過研究發現抗凝血酶的缺失與肺動脈栓塞、深靜脈血栓、患者血清清蛋白濃度＜20 g/L有一定關系。

4 凝血系統的激活

NS患者丟失的蛋白總量大于合成量, 但是α2巨球蛋白、VW因子、V因子、FiB、VIII因子等高相對分子質量蛋白,因為他們的相對分子質量大, 合成量大于丟失量。其中α2巨球蛋白主要在肝臟中合成, 濃度增加, 與合成數量多有關,可導致血液粘滯度提高, α2巨球蛋白含量在靜脈血栓患者多, 說明它對血液的高凝狀態形成會產生一定的影響, 與控制蛋白S、C、纖溶酶以及激活凝血酶密切相關。而NS患者體內VIII因子是健康人的2～3倍, 它是靜脈血栓形成的主要危險因子［9,10］。NS患者的血漿清蛋白和FiB之間有負相關關系, 因清蛋白合成只能通過肝臟途徑, 故肝臟合成不協調可能會影響到患者機體內的清蛋白濃度［11］。

5 腎小球凝血系統的激活

NS患者的腎臟中有一定的血凝活動及血栓形成, 其血栓多在腎靜脈。通過患者腎小球內部的FiB沉積可以看見各種腎小球疾病, 患者腎靜脈血液中FiB原含量增加和他的腎小球內部FiB沉積密切相關, 還可能損傷腎小球。腎小球及經細胞浸潤的腎小球含有可能激活原位凝血的止血成分, 當血小板在腎小球內部的表達加強, 強化FiB沉積, 可能誘發腎靜脈血栓形成。薛凌宇［12］、胡小紅［13］通過研究證實了這一點,這種發生機制也許是腎小球內皮損傷, 進一步釋放出組織因子, 或者經過浸潤的細胞受到刺激以后表達組織因子, 產生了觸發外源性的凝血反應, 也可能是腎小球內部免疫復合物沉積激活了補體, 誘發內源性凝血反應。

6 小結

綜上所述, NS是一種由腎小球濾過膜損傷誘發大量蛋白尿, 進一步促使患者體內產生不同程度的低蛋白血癥。其中抗凝血酶AT-III是患者機體內非常重要的抗凝因子, 能夠中和凝血過程中的絲氨酸蛋白酶, 但其是一種分子量小的蛋白,極易從尿液中隨著其它蛋白流失［14］。作者通過研究NS凝血機制認為可依照患者血液中D-二聚體水平與纖維蛋白降解產物(FDP), 尿液中的FDP含量了解其腎臟是否有高凝與纖溶系統激活, 進而采取針對性抗凝療法, 才能有效治療NS。

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2014-07-16］

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