急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術常見問題和手術技巧探討

李懿　張暉　尚曉云

【摘要】 目的 探討急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術（LC）的常見問題及手術技巧。方法 94例急性膽囊炎患者實施腹腔鏡膽囊切除術， 對其手術操作進行總結。結果 本組順利完成LC手術患者共88例， 6例行中轉開腹手術， 患者術后均恢復較好， 且無膽漏、膽管損傷、腹腔內出血、膈下積液或膽道結石殘留等嚴重并發癥發生；全組手術時間36～150 min， 術中出血量20～220 ml， 住院時間3～11 d。結論 急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術安全、可行， 需熟練掌握手術技巧以提高手術成功率， 降低并發癥的發生。

【關鍵詞】 急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術；手術技巧

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy， LC）因創傷小、痛苦輕、恢復快等優點， 已被患者廣泛認可且成為臨床治療膽囊良性疾病的“金標準”[1]。 但LC用于急性膽囊炎手術風險大、并發癥多， 而在臨床應用中一直存在較大的爭議[2]。本院于2011年10月～2014年1月對收治的94例急性膽囊炎患者實施腹腔鏡膽囊切除術， 現結合手術經驗對如何提高手術技巧， 降低手術風險進行討論并作以下報告。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2011年10月～2014年1月本院共收治94例急性膽囊炎患者， 均經B超或CT檢查確診， 其中男45例， 女49例， 年齡23～64歲， 平均年齡（40.39±4.22）歲， 患者發病至入院時間均<72 h， 均有明顯的右上腹疼痛、壓痛， 且Murphy氏征呈陽性。

1. 2 手術方法 患者均行氣管插管全身麻醉， 取頭高腳低左側臥位， 于臍部作一10 mm弧形切口， 置入Trocar建立人工氣腹， 使壓力維持在1.6～2.0 kPa。采用三或四孔法進腹， 全面探查腹腔以評估膽囊炎癥及其周圍粘連情況， 根據患者具體情況采取不同的處理方法。術后用生理鹽水沖洗創面， 放置引流管并妥善固定。

2 結果

本組順利完成LC手術患者共88例， 另外6例行中轉開腹手術， 術后病理診斷為急性單純性膽囊炎88例， 急性化膿性膽囊炎5例和急性壞疽性膽囊炎1例， 所有患者術后均恢復較好， 且無膽漏、膽管損傷、腹腔內出血、膈下積液或膽道結石殘留等嚴重并發癥發生。全組手術時間36～150 min， 術中出血量20～220 ml， 住院時間3～11 d。

3 討論

LC因其手術創傷小、疼痛輕、恢復快等優勢， 已逐漸成為膽囊良性疾病治療的首選術式而廣泛應用于臨床。急性膽囊炎是外科臨床上常見的急腹癥之一， 其起病急、病情重， 且易導致膽囊三角區解剖結構的異常， 因此， 在應用初期將急性膽囊炎列為相對禁忌證或禁忌證[3]。隨著近年來腹腔鏡技術的不斷提高、醫療器械的日益改進及手術經驗的不斷豐富， 急性膽囊炎也可通過LC完成， 但其臨床應用具有一定的爭議并有可能造成嚴重的并發癥。因此， 臨床醫生需具有豐富的手術經驗， 掌握手術技巧以提高手術成功率， 減少并發癥的發生。

3. 1 膽囊的游離 急性膽囊炎時膽囊壁常嚴重充血、水腫， 滲液增多， 且胃腸組織或大網膜可與膽囊形成粘連， 甚至將其完全包裹并覆蓋至Calot三角， 因此， 剝離時應對附著粘連采取電凝鉤、分離鉗和吸引器鈍性分離相結合以顯露膽囊和Calot三角。首先要分離膽囊周圍的粘連組織， 若大網膜與肝緣粘連， 可緊貼肝緣采用電凝鉤行銳性和鈍性分離；若與胃腸組織粘連， 緊貼膽囊將其電灼分離， 且必要時做漿膜下分離， 使膽囊漿膜層位于胃腸側而避免胃腸損傷。

3. 2 出血防治 急性膽囊炎患者因水腫出血， 使術中滲血較多， 應盡量行順行膽囊切除術， 且膽囊張力過大時應預先減壓；術中應明確解剖關系、避免過度牽拉， 以預防損傷大血管；分離膽囊漿膜時采用電凝；如遇肝臟出血可迅速鉗夾或電凝， 若出血較大影響視野時可用吸引器進行沖洗吸引， 以利于鉗夾操作等。

3. 3 重視引流管放置 放置引流管除引流炎性滲出液以減少腹腔膿腫、膈下感染等并發癥發生外， 更重要的是便于觀察異常情況以便及時處理。急性膽囊炎創面大、滲出多， 因此建議放置血漿引流管， 且由穿刺孔引出， 保證其通暢。對于術后引流膽汁樣液體者， 其引流管放置時間應適當延長并進行檢查處理。

總之， 急性膽囊炎并非是腹腔鏡手術的禁忌證， 絕大多數患者均可行LC手術治療， 但必須熟練掌握手術操作及技巧， 選擇合適的手術時機， 提高術中應變能力， 且在嚴重并發癥的情況下及時中轉開腹以保證手術安全。

參考文獻

[1] 楊季紅， 程樹杰， 李靖華. 急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術臨床研究.河北醫藥， 2011， 33（6）：874-875.

[2] 涂從銀， 沈毅， 韓寧. 急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術.肝膽外科雜志， 2010， 18（2）：112-114.

[3] 趙光兵， 宋修岐， 薛偉山.急性膽囊炎病人腹腔鏡膽囊切除手術技巧探討. 齊魯醫學雜志， 2010， 25（3）：247-250.

[收稿日期：2014-07-28]endprint