加強護理對慢性阻塞性肺病合并真菌感染的影響

余 芳戴晴霞金珠鳳

南京醫科大學附屬無錫市人民醫院呼吸科，江蘇無錫 214023

肺部是侵襲性真菌感染最常見的發生部位，占全身深部真菌感染首位。研究顯示，有基礎肺部疾病患者占肺部真菌感染患者的44%，其中又以慢性阻塞性肺病（COPD）患者最為多見[1]。COPD 合并肺部真菌感染多為繼發或復合感染，臨床預后差，病死率高。COPD 患者基礎肺功能比較差，平常長期咳嗽、咳痰，繼發細菌感染后，痰液量明顯增加，常呈拉絲狀，粘稠不易咳出。若發生痰堵，呼吸困難急劇加重，可危及生命，因此在積極治療的同時需要盡快排出痰液，同時抗真菌療程較長，需要長期配合服藥，才能徹底治愈。為探討對慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并真菌感染患者進行加強護理的意義。該研究2010年1月—2013年6月間對該院收治的慢性阻塞性肺病合并真菌感染的患者39 例，在常規護理的基礎上增加機械排痰、心理護理及督導用藥，希望獲得更好的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取到該院就診的COPD 合并真菌患者78 例。標準如下：①符合慢性阻塞性肺病的診斷標準[2]；②符合侵襲性肺部真菌感染的標準[3]。排除標準：①病情危重無法坐起或側臥配合進行振蕩排痰者；②存在肺性腦病或其它原發心理疾病的患者；③需要進行機械通氣不能進行語言交流的患者；④極度衰弱無力咳痰或咳痰量無明顯增加的患者。經醫院倫理委員會批準，所有納入患者均簽署了知情同意書，自愿參與該項研究。

上述患者隨機分成兩組：對照組和干預組。對照組39 例，男24 例，女15 例，年齡為42～75 歲，平均年齡（54.8±7.6）歲，平均病程為（5.8±3.5）年；治療組39 例，男22 例，女17 例，年齡為42～73歲，平均年齡為（53.1±8.4）歲，平均病程為（5.9±3.1）年。對兩組患者在性別、年齡、病程等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究因素具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 常規護理 對照組僅給予常規護理：患者入院后，給予常規健康教育，建議他們高蛋白、高能量的合理飲食，鼓勵食用大蒜之類的食物，每日刷牙或小蘇打漱口。多翻身、拍背、多飲水以助排痰；身體條件允許的患者，在家屬陪伴下可進行床邊適量活動。若出現高熱，可行物理降溫，必要時應用解熱鎮痛藥。

1.2.2 振蕩排痰 對干預組患者應用振動排痰機進行振蕩排痰，患者取端坐位選用合適的叩頭與叩擊接合器；調節頻率在20～35 Hz，根據患者耐受情況調節壓力；護士一手持叩擊接合器，另一手輕觸振動位置。以感受沖擊振動的力度，由外向內、由下向上進行沖擊和振動排痰，沖擊振動停留10～15 s 更換部位。

1.2.3 心理護理 對干預組增加心理護理，根據患者的年齡、性別、職業、文化程度等特點，用通俗易懂的語言講解有關真菌方面的基本知識，減少其對真菌的恐懼，認識到自身免疫力下降才是發病的主要原因。對于精神過度緊張者，給予聆聽輕松的音樂，耐心傾聽患者述說，幫助解決實際困難，使患者保持樂觀的情緒和良好的精神狀態，樹立戰勝疾病的信心，作好長期服藥的準備。介紹振蕩排痰的必要性和操作中需配合的注意事項，鼓勵咳痰。

1.2.4 督導用藥 督導干預組患者長期服藥，讓他們認識到真菌感染的治療需要很長時間，一般三唑類藥物抗真菌治療需要持續3～6 個月；存在其他部位播散性者，服藥時間超過1年[4]。介紹藥物名稱、作用、不良反應，督促患者按照劑量堅持服用，每月電話隨訪，了解服藥情況。并告之若出現痰量增多、氣急加重、發熱、尿少、咯血或食欲下降等情況需及時來醫院就診。出院1年后登記每一位患者的生存狀態。

1.3 觀察指標

記錄每位患者在經過治療、護理后，痰液減少恢復到平常水平所需要的時間；計算每一位COPD 患者從確診真菌感染進行治療、開始護理，到出院所需要的時間；電話隨訪，截至2014年6月31日登記死亡人數。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行處理，計數資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 護理效果

干預組患者排出痰液恢復到平常水平所需要的時間為（10.6±3.4）d，顯著少于對照組所需要的（12.5±3.2）d，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預組患者的住院時間為（19.6±3.8）d，明顯少于對照組（21.5±4.2）d，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 1年內的病死率

隨訪1年后統計，干預組中死亡率為7.7%，顯著低于對照組（25.6%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 不同護理后兩組患者的排痰時間、住院時間比較[d,（±s）]

表1 不同護理后兩組患者的排痰時間、住院時間比較[d,（±s）]

組別排痰時間住院時間對照組（n=28）干預組（n=28）t 值P 值12.5±3.2 10.6±3.4-2.543 0.013 21.5±4.2 19.6±3.8 2.108 0.038

表2 在不同護理后兩組患者的死亡率比較[n(%)]

3 討論

感染是COPD 急性加重的主要因素，為了感染，患者常常使用抗生素治療，從而易發生菌群失調，定植的真菌可侵襲性生長；此外，許多患者誤信所謂“偏方”、“外地中藥”，其成分通常含有糖皮質激素，有較好的短期效果，但長期服用后削弱機體免疫系統的功能；加之COPD 患者多為老年人，自身抵抗力低下，易于發生肺部真菌感染[5]。

COPD 患者基礎肺功能差，咳痰力量減弱，發生真菌感染后，痰液粘稠、痰量增加，多數患者難以咳出，從而堵塞氣道，加重呼吸困難，同時加劇肺部感染的擴散。振蕩排痰模擬正常咳嗽生理過程，通過叩頭的低頻率振動、脈沖式叩擊，經過胸壁傳導到肺組織內部，產生震顫氣流和定向引力，使得氣道分泌物松弛、脫落，并刺激呼吸、咳嗽感受器，誘發咳嗽反射；震蕩排痰對呼吸道分泌物的清除效果確切[6]。該研究中干預組患者給予了振蕩排痰護理，幫助患者咳痰，結果患者恢復到平時咳痰量水平所需要的時間為（10.6±3.4）d，明顯少于對照組的（12.5±3.2）d，證實進行振蕩排痰可以幫助COPD 合并真菌感染患者盡快排出痰液。

由于活動耐量下降、長期的服藥，COPD 患者的生活質量明顯變差，加之繼發真菌感染，又增添了嚴重的心理打擊，多數患者表現出焦慮、憂郁，對未來喪失信心[7]。一部分患者表現出了對醫院的依賴，不肯正常出院，要求延長住院時間。我們通過心理護理，舒緩了患者的情緒，改變了患者精神狀態，幫助他們重新找到了生活的希望。樂觀的情緒有助于機體免疫力的提升，對抗真菌的治療效果也會有積極的影響。同時通過心理護理建立了良好的護患關系，加強的病人的依從性，從而為督導服藥做好了準備。抗真菌感染療程較長，許多患者難以堅持，停藥后往往出現感染復發、加重或者定植，導致肺功能急劇下降。督導服藥幫助可患者長期堅持規則治療，達到徹底消滅一些繁殖周期長、生長緩慢的細菌。其重要作用在慢性感染疾病，如結核的治療中得到高度重視[8]。該研究對干預組患者進行了心理護理和督導用藥，結果發現他們的住院時間減少到（19.6±3.8）d，明顯少于對照組（21.5±4.2）d；1年死亡率改善到7.7%，優于常規組的25.6%，取得了很好的臨床效果，提示多方面的加強護理能改善COPD 合并真菌感染的預后。該研究中死亡病例共為13 例，占總數的18.1%，高于國內學者應用兩性霉素B 脂質體治療慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺部真菌感染的住院死亡率（28 例中3 例死亡，10.7%）[9]，可能與該研究隨訪較長有關。

綜上所述，振蕩排痰、心理護理、督導服藥可以提高COPD合并真菌感染的治療效果、縮短患者住院時間、降低患者病死率，值得臨床推廣。

[1]岳莉莉.COPD 急性加重期繼發肺部真菌感染45 例臨床分析[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(36):4688-4689.

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[3]中華內科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則[J].中華內科雜志，2006,45(8):697-700.

[4]Limper AH,Knox KS,Sarosi GA,et al.An official American Thoracic Society statement:Treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients[J].Am J Respir Crit Care Med,2011,183（1）:96-128.

[5]王曉娟,易有峰,陳有元.重癥監護室肺部真菌感染病原菌的分離鑒定與耐藥性分析[J].中華肺部疾病雜志,2010,3(4):255-258.

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[7]黃小娟,王國強,林煥英,等.慢性阻塞性肺疾病住院患者焦慮抑郁情緒調查[J].中國實用護理雜志,2013,29(z1):25.

[8]曹維寧.結核督導服藥表格式監測單的設計與應用[J].中華現代護理雜志,2013,19(2):215-217.

[9]祁春艷,張深欒,何志紅,等.不同時機兩性霉素B 脂質體治療慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺部真菌感染的療效及安全性探討[J].中華臨床醫師雜志：電子版,2013,7(5):1923-1926.