腹腔鏡輔助下的盆底重建術與傳統陰式手術治療盆底器官脫垂的臨床分析

焦 順 李 暉

華中科技大學附屬荊州市中心醫院婦科，湖北荊州 434020

盆底器官脫垂是各種原因引起的盆底支持組織薄弱導致的盆腔臟器移位進而引起盆腔功能的異常。國內外流行病學研究表明50～79 歲年齡段婦女中，約40% 有不同程度的脫垂癥狀[1]。手術方式有數百種。傳統陰式手術治療復發率高、出血多、損傷大需要進一步改進[2]。如何尋找簡單，有效，應用原有支持結構組織修復重建盆底，又無需特殊器械及任何替代材料，不增加手術風險的手術方式，是我們臨床凾待解決的問題。該研究選取2010年3月—2012年5月間該院收治的患者65 例為研究對象，通過評價腹腔鏡輔助下盆底重建術與傳統陰式手術治療盆底器官脫垂的臨床療效，為腹腔鏡輔助下盆底重建術應用提供臨床依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在荊州市中心醫院因不同程度子宮脫垂Ⅱ期及以上或合并陰道脫垂患者共65 例，隨機分為兩組。研究組：腹腔鏡輔助下盆底重建組33 例行腹腔鏡輔助下陰式全宮切除術+陰道前后壁修補術+雙側骶韌帶陰道固定術+雙側圓韌帶縮短固定術，對照組：傳統陰式手術組32 例行陰式子宮切除及陰道前后壁修補術，研究組年齡(67.63±7.65)歲、體重指數（25.69±1.46）、絕經年齡（17.33±7.06）、產次（4.48±1.41）和病程差異（6.30±4.19）；對照組年齡(64.93±6.49)歲、體重指數（25.65±1.47）、絕經年齡（14.93±6.06）、產次（4.12±1.49）和病程差異（5.78±4.38），差異無統計學意義(P＞0.05)，提示二者一般情況對比差異無統計學意義。

研究組與對照組各評估指示點比較，見表1。

表1 術前研究組與對照組術前POP 一Q 指示點比較（±s）

表1 術前研究組與對照組術前POP 一Q 指示點比較（±s）

組別AaBaCDApBpGhPbTVL研究組（n=33）對照組（n=32）t 值P 值2.01±0.76 1.90±0.68 0.605 0.547 4.65±0.74 4.74±0.71-0.492 0.624 2.45±1.67 2.17±1.81 0.645 0.521 1.34± 1.38 1.38±1.53-0.124 0.901 0.42±1.57 0.55±1.59-0.320 0.750 1.16±1.43 1.14±1.47 0.055 0.956 4.50±0.42 4.54±0.44-0.292 0.771 2.67±0.49 2.65±0.42 0.224 0.824 8.70±0.48 8.69±0.47 0.001 0.999

術前盆底功能障礙問卷應用PFDI-20 短表和PISQ-12 性生活量表比較，見表2。

表2 術前研究組與對照組PFDI-20 及PISQ-12 比較

1.2 手術方法

腹腔鏡輔助下盆底重建術：（1）①離斷圓韌帶：雙極電刀距子宮角部約2 cm 處電凝、切斷圓韌帶，并游離圓韌帶斷端約1.5 cm 長。使圓韌帶在切除后便于與陰道頂端、骶、主韌帶縫合一起。②切除子宮時盡可能保留主韌帶宮骶韌帶復合體，貼近宮頸凝切骶、主韌帶即可。③腹腔鏡下雙側骶韌帶固定及雙側圓韌帶縮短固定:“00”” 號薇喬連續縫合陰道及陰道穹窿周圍結締組織、拉攏修復雙側主骶韌帶復合體，將陰道殘端縱型縫合懸吊于重建的主骶韌帶復合體之上，然后分別與雙側骶韌帶斷端中內1/3 交界處、骶韌帶1/2、及外1/3 處3 層縫合雙側骶韌帶，將雙側圓韌帶縫合在中線部位并與陰道穹窿頂端固定在一起，并電凝雙側圓韌帶使其縮短，完成陰道頂端懸吊、盆底重建。（2）陰式手術部分操作轉行陰道前后壁修補術（同傳統陰式手術）。

傳統陰式手術方法：①打開膀胱反折腹膜及子宮直腸反折腹膜。②鉗切兩側的主韌帶及骶韌帶，子宮動靜脈，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，離斷子宮體，縫扎個殘端。“00”微蕎線連續縫合盆腔前、后腹膜，關閉盆腔。對將兩側殘端標志線對應結扎，加強盆底。以上兩種術式均行會陰修補術。加強第三水平的恢復和支持功能。

表3 研究組與對照組圍手術期情況比較（±s）

表3 研究組與對照組圍手術期情況比較（±s）

注：研究組與對照組比較，在肛門排氣比較,差異無統計學意義（P＞0.05），其余均,差異有統計學意義(P＜0.05）。

組別手術時間（min）術中出血量（mL）肛門排氣時間（h）留置尿管（d）術后住院時間（d）研究組（n=33）對照組（n=32）t 值P 值(123.66±9.75)▼63.93±10.04 24.32 0.000(56.00±7.71)▼107.37±19.97-13.75 0.000 18.84±4.41 18.34±4.81 0.441 0.661(3.00±0.00)▼4.87±0.33-31.56 0.000(4.45±0.50)▼6.46±0.507-16.03 0.000

表4 研究組與對照組在術前及術后2年內的POP-Q 各指示點的位置的比較（±s）

表4 研究組與對照組在術前及術后2年內的POP-Q 各指示點的位置的比較（±s）

注：研究組與對照組在術前、術后2年內的POP-Q 各指示點的位置比較，(▼P＜0.05)差異有統計學意義。

各指示點研究組例數對照組例數數研究組Aa對照組Aa研究組Ba對照組Ba研究組C對照組C研究組D對照組D研究組Ap對照組Ap研究組Bp對照組Bp研究組TVL對照組TVL術前術后1 個月術后6 個月術后12 個月術后2年33 32 2.01±0.77 1.90±0.68 4.65±0.75 4.74±0.71 2.42±1.69 2.17±1.81 1.37±1.53 1.43±1.28 0.55±1.59 0.55±1.59 1.14±1.45 1.14±1.47 8.70±0.48 8.69±0.47 33 32-2.92±0.77-2.90±0.94-2.89±0.10-2.88±0.12(-10.00±0.67)▼-7.21±0.44 32 32-2.90±0.94-2.86±0.17-2.88±1.17-2.80±0.20(-9.99±0.65)▼-7.13±0.58 32 32-2.86±0.12-2.79±0.18-2.82±0.20-2.64±0.31(-9.91±0.65)▼-6.87±0.52 32 32-2.72±0.16-2.68±0.20(-2.73±0.43)▼-2.32±0.52(-9.82±0.65)▼-6.42±1.10-2.85±0.10-2.88±0.10-2.75±0.51-2.85±0.10(11.50±0.37)▼7.21±0.44-2.82±0.10-2.79±0.15-2.73±0.51-2.77±0.16(11.10±0.74)▼7.16±0.43-2.80±0.10-2.76±0.19-2.71±0.50-2.59±0.17(11.08±0.74)▼7.12±0.42-2.73±0.42-2.62±0.19-2.69±0.50-2.33±0.51(11.07±0.72)▼7.11±0.43

表5 研究組與對照組在不同時間點PISQ-12 及PFDI-20 比較

1.3 統計方法

所有數據均采用SPSS19.0 軟件進行統計學處理，計量資料以配對資料的t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

1.4 隨訪

中位隨訪時間23.8 個月,隨訪率：研究組隨訪率96.9%（32/33），常規組隨訪率100%（32/32）。隨訪內容①自覺癥狀；②婦科檢查：標準按照POP-Q＜Ⅱ度為客觀治愈，Ⅱ度及Ⅱ度以上判定為復發[3-4]。記錄術前、術后1 個月、6 個月、12 個月、24 個月的POP-Q 評分情況。③記錄術后6 個月及術后24 個月記錄生活質量評分。

2 結果

2.1 圍手術期觀察

研究組和對照組共72 例手術患者均完成順利；見表3。

2.2 研究組與對照組術后解剖學恢復比較

研究組與對照組分別在POP-Q 中指示點比較。見表4。

2.3 術后兩組PISQ-12 及PFDI-20 的比較

研究組、對照組PISQ-12 及PFDI-20 在術后2年內不同時間段的比較，見表5。

3 討論

該研究研究組和對照組共65 例手術均無并發癥發生。兩組術前POP-Q 指示點及生活質量評分比較差異無統計學意義。圍手術期比較研究組較對照組出血少，術后住院時間短，留置尿管時間短，住院恢復快，更微創，但是手術時間大于對照組（P＜0.05），分析原因為腹腔鏡下盆底重建術對于腹腔鏡下縫合的技術要求高，故相比陰式手術延長了手術時間。對于初學者來說需要一定的時間來掌握。術后Bp 點比較研究組與對照組在均有下降趨勢，可能在遠期效果隨訪中出現統計學差異。見表5。該課題主要是依據陰道三維空間結構及盆底重建理論[5-6]，利用自身組織進行修復重建，將兩側骶主韌帶、圓韌帶以及陰道頂端周圍長的結締組織將陰道頂端懸吊起來，重建盆底第一水平的支撐結締組織結構上，保證盆底主要支撐力量，同時將骶韌帶與圓韌帶短縮造成后移的陰道軸向向前向上提拉。此術式方法簡單，有效，應用原有支持結構組織修復重建盆底，無需特殊器械及任何替代材料，不增加手術風險，患者耐受性好，近期效果穩定。其次，PISQ-12 和PFDI-20 可以作為對術前術后治療效果管理和疾病對影響性功能的準確性把握的依據[7-8]。雖然該研究組與對照組年齡段集中在圍絕經期及絕經后階段，但是排除高齡、喪偶、自愿放棄性生活，后仍能部分患者能完成性生活調查問卷。研究組與研究組在術后2年內比較，提示研究組與對照組術后對生活質量的主觀滿意率一致提高。

4 結語

腹腔鏡輔助下的盆底重建術比傳統陰式手術療效比較，前者能更好恢。POP-Q 指示點中C 點位置、Ba 點位置和術后陰道長度。兩組手術均能提高患者術后生活質量。

[1]Maher C,Feiner B,Baessler K,et al.Surgical management of pelvic organ prolapse in women[J].Cochrane Database Syst Rev，2010(4):40-41.

[2]Huang WC,Su TH,Lin TY,et al.Functional and anatomic assessments for transobturator vaginal tape insideout opration for urodynamic stress incontinence[J].Obstet Gynaecol Res,2009,35(5):946-952.

[3]Letouzey V,Deffieux X.Trans-vaginal cystocele repair using atensionfree polypropylene mesh:more than 5 years of follow-up[J].European Journal of Obstetrics &Gynecology and Reproductive Biology,2010,151:101-105.

[4]楊欣,王建六,苗亞莉,等.北京大學女性壓力性尿失禁診療指南[J].中國婦產臨床雜志,2012,13(2):158.

[5]王巍,朗景和,朱蘭.女性盆底功能障礙性疾病及微創重建手術的臨床解剖學研究[D].北京：中國協和醫科大學,2006：55-57.

[6]張慶霞,郎景和,朱蘭,等.女性骨盆骶前區血管和神經的應用解剖[J].中國實用婦科與產科雜志,2011,27(1)：31-34.

[7]Sanjoy Roy,MS,Anita Mohandas,MPH,et al.Assessment of the Psychometric Properties of the Short-Form Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire(PISQ -12)following Surgical Placement of Prolift +M:A Transvaginal Partially Absorbable Mesh System for theTreatment of Pelvic Organ Prolapse.International Society for Sexual Medicine[J].J Sex Med,2012（9）:1190-1199.

[8]Caruso S,Bandiera S,Cavallaro A,et al.Quality of life and sexual changes after double transobturator tension-free approach to treat severe cystocele.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010（151）:106-109.