經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)的研究進展

田立碧 易豈建

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心臟中心,重慶 400014

在先天性心臟病中，肺動脈瓣狹窄（Pulmonary Stenosis,PS）是較常見的。PS 發(fā)病率占所有先天性心臟病的8～10%，其中在新生存活的嬰兒上發(fā)病率約為0.05%。從地域上看，亞洲的發(fā)病率比歐洲的發(fā)病率高，而且有逐年上升的趨勢[1]。具體原因尚不清楚，可能與遺傳、環(huán)境、飲食因素有關(guān)。PS 治療的傳統(tǒng)方法是在低溫、體外循環(huán)下，通過外科手術(shù)切開狹窄的瓣膜或進行瓣環(huán)及流出道成形。該方法存在需開胸、手術(shù)創(chuàng)傷大、風險高、輸血、疤痕、恢復(fù)慢等缺點，死亡率為0%～20%[2],有5%～10%患兒術(shù)后中遠期出現(xiàn)再狹窄，需第2 次手術(shù)治療。1982年Kan 等首次成功為一個8 歲的肺動脈瓣狹窄兒童患者進行了經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)（Percutaneous Balloon Pulmonary Valvuloplasty,PBPV）[3]。我國從80年代中期在各大城市嘗試PBPV 并日趨成熟。

1 肺動脈瓣狹窄

肺動脈瓣狹窄是一種由于肺動脈瓣結(jié)構(gòu)異常造成的先天性心臟病，其在血流動力學(xué)上的變化表現(xiàn)為右心室收縮時肺動脈瓣不能正常張開完全，導(dǎo)致右心室排血受阻，右室收縮壓升高，繼發(fā)右心流出道心肌肥厚、右心增大，進而繼發(fā)三尖瓣返流、右心功能改變甚至衰竭，長期的血流動力學(xué)異常，可導(dǎo)致狹窄的瓣膜后受湍流沖擊而出現(xiàn)肺動脈窄后擴張。

根據(jù)PS 病理解剖位置，可將其分為3 個類型：瓣膜型、瓣下型和瓣上型。其中瓣膜型最為常見，約占90%。瓣膜型有3 種亞型[4]：圓頂型，發(fā)育不良型和沙漏樣畸形伴瓶樣瓣竇型。

除臨床癥狀和體征外，肺動脈瓣狹窄的主要輔助診斷方法有：超聲心動圖、心電圖、胸片、心導(dǎo)管檢查及心血管造影、CT 檢查、磁共振成像（MRI）檢查等。

2 PBPV 治療方法

經(jīng)皮肺動脈瓣球囊擴張術(shù)（PBPV）治療肺動脈瓣狹窄的原理是利用擴張球囊快速充盈至公稱直徑的壓力，使瓣膜最薄弱處撕裂開，從而接觸瓣膜狹窄，改善血流動力學(xué)，達到治療目的。

國內(nèi)目前以2011年常見先天性心臟病介入治療中國專家共識為依據(jù)，評估介入手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證[5]。典型PS，在心輸出正常的情況下跨瓣壓差≥40 mmHg，為其絕對適應(yīng)證，而瓣下、上狹窄為其絕對禁忌，對于輕、中度發(fā)育不良型PS 治療效果較差，重度不良型PS 或伴左室腔小及左室功能低下，容易發(fā)生再狹窄，可分次擴張；一般認為手術(shù)年齡不是影響限制手術(shù)的因素，Ghaffari S 等[6]將97 名接受PBPV 的兒童分為3 種：＜1 歲、1～5歲，＞5 歲進行觀察，未發(fā)現(xiàn)年齡對術(shù)后效果有顯著影響；對于伴有復(fù)雜先天性心臟病的PS 患者，可以緩解紫紺但不能根治。對于一些特殊的的疾病，如：新生兒危重肺動脈瓣狹窄(critical pulmonary stenosis，CPS)及室間隔完整的肺動脈閉鎖(pulmonary atresia with intact ventricular septum，PA／IVS)、復(fù)雜先心病、先天性心臟病復(fù)合畸形、胎兒肺動脈狹窄等通過介入手術(shù)都能取得一定的效果。

PBPV 的球囊類別主要有Inoue 球囊、Mansfield 球囊、Baxter球囊、Balt 球囊、雙葉或三葉球囊、國產(chǎn)球囊等。選用何種類別的球囊，目前在臨床研究中差異不大。球囊/瓣環(huán)徑比值適宜是PBPV 成功的關(guān)鍵，一般多使用單球囊，部分較大兒童及成人也可用雙球囊或雙葉球囊。1 歲以下小嬰兒PS，球囊直徑/肺動脈瓣環(huán)比值應(yīng)該在0.9～1 之間，1 歲以上的PS，球囊直徑/肺動脈瓣環(huán)比值應(yīng)該在1.2～1.4 之間[7]。雙球囊直徑相加可較瓣環(huán)直徑大50%。球囊長度一般為3 cm 左右。需要注意的是擴張時球囊充盈時間不超過10 s/次，否則容易損傷三尖瓣，造成三尖瓣關(guān)閉不全。適當?shù)某溆瘯r間可以防止阻斷血流時間過長造成血壓明顯下降、意識一過性喪失、抽搐等右室流出道梗阻。

2004年周愛卿等[8]制定了先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南，初步規(guī)范了PBPV 的治療方法。美國在2006年制定關(guān)于心臟瓣膜病的最新《指南》[9]，擴大了PBPV 的適應(yīng)證。2011年中國醫(yī)師協(xié)會達成了常見先心病介入治療專家共識，進一步規(guī)范了PBPV 的臨床應(yīng)用[5]。

3 PBPV 治療效果

PBPV 的治療效果評價可以從術(shù)后即刻、短期、中期和長期四個時期進行觀察。術(shù)后即可療效評價標準可采用術(shù)后跨肺動脈瓣壓差（△P）下降至手術(shù)前的60%，或△P <36 mmHg[10]。另一種術(shù)后即刻療效標準采用術(shù)后肺動脈跨瓣收縮壓分級，其中≤25 mmHg 為優(yōu)，26～50 mmHg 為良，≥50 mmHg 為差[11]。如表1 所示，記錄了國內(nèi)外相關(guān)文術(shù)前△P(mmHg)和術(shù)后即刻△P(mmHg)的均值和方差值。從均值上看，Behjati AM 等[12]、Maostafa BA 等[13]、劉銀等[14]報告均達到了優(yōu)，而Jarrar M 等[15]、Silvilairat S 等[16]、Lee ML 等[10]、Ghaffari S 等[8]達到了良。

表1 PBPV 術(shù)前與術(shù)后即可△P 對比（±s）

表1 PBPV 術(shù)前與術(shù)后即可△P 對比（±s）

文獻術(shù)前△P術(shù)后即刻△P Jarrar M 等1999[15]Silvilairat S 等2006[16]Lee ML 等2008[10]Ghaffari S 等2012[6]劉銀2012[14]Behjati A M 等2013[12]Maostafa BA 等2013[13](n=62)(n=25)(n=27)(n=39)(n=75)(n=98)(n=60)98 ± 40 90.4±37.9 69± 32 70.5±35.4 49.4± 22.5 88.7±36.4 83.3±32.1 32 ± 23 39.3±25.6 29 ± 13 29.9 ± 32.6 11.3 ±7.2 21.8±15.9 19.3±14.2

國內(nèi)外學(xué)者對PBPV 在中長期的治療效果的持肯定態(tài)度。Maostafa BA 等[13]對患者術(shù)后3 個月、1年和長期隨訪發(fā)現(xiàn)其△P變化為(18.7±15.8)mmHg(P<0.001)、(15.8±13.1)mmHg(P<0.001)、(13.6±7.4)mmHg(P<0.017)。Behjati AM 等[12]對術(shù)后2～13.5年（7.1±2.5）歲的患者隨訪發(fā)現(xiàn)跨辦壓差從短期（3 個月）的(13.02±7.03)mmHg 降到長期(12.3±6.6)mmHg。劉銀[14]的75 例隨訪中，術(shù)后24 h、術(shù)后1 個月、術(shù)后6 個月、術(shù)后1年的△P 值分別為(23.04±9.80)mmHg、(18.20±12.51)mmHg、(25.80±7.01)mmHg、(14.43±3.15)mmHg、(18.25±8.61)mmHg，短期效果良好。劉銀[14]、Jarrar M等[15]和Ghaffari S 等[6]的報告中未出現(xiàn)失敗案例，因此手術(shù)成功率和術(shù)后存活率均為100%。Lee ML 等[10]的報告中2 例術(shù)后即刻出現(xiàn)漏斗部痙攣狹窄，通過改善右心室負荷使得2 例患者治療獲得成功，成功率為89%；Maostafa BA 等[13]進行長期觀察在60 例中有53 例獲得成功，成功率為88.3%。Behjati AM 等[12]的報告中有1 例死于右心室流出道的穿孔，存活率為99%。

PBPV 術(shù)后最常見的并發(fā)癥包括：肺動脈瓣返流、三尖瓣返流、右室流出道痙攣、心包填塞、再狹窄等。肺動脈反流的風險與年齡和身體表面積(BSA)成正相關(guān)，對于越嚴重的PS 應(yīng)該使用更大或者非順應(yīng)性球囊，而且治療后的殘存肺動脈壓力差應(yīng)該更小。三尖瓣返流是由于擴張球囊時，多因球囊導(dǎo)管位置過低或下滑致三尖瓣腱索斷裂引起。球囊導(dǎo)管刺激可誘發(fā)右室流出道痙攣、收縮，導(dǎo)致低血壓、缺氧發(fā)作、暈厥等阿斯綜合征的臨床表現(xiàn)，嚴重者可完全堵塞右心室流出道導(dǎo)致死亡。心包填塞多因選擇的球囊過大致心房及肺動脈破裂引起，在低年齡、低體重患兒容易發(fā)生。選擇合適球囊是避免心包填塞的關(guān)鍵。Cuypers JA 等[4]的報告了再狹窄的發(fā)病率為8%～10%。可以用更大的球囊得到理想的治療效果。瓣膜發(fā)育不良、低齡、球瓣比<1.2 和術(shù)后即刻跨瓣壓差>30 mmHg 是再狹窄的危險因素。

4 展望

瓣膜疾病仍然是我國的常見病，PBPV 有廣闊的應(yīng)用前景，我國今后要加強多中心合作的臨床研究，為PBPV 術(shù)后患者提供更多的臨床資料，同時加強介入器材及技術(shù)的改進，為肺動脈瓣膜疾病患者提供給更多的選擇。

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