T2期腋窩淋巴結1～3個轉移乳腺癌改良根治術后放療對局部區域控制的影響及生存預后因素分析

李杰慧

貴陽醫學院附屬醫院（貴州省腫瘤醫院）腫瘤科，貴州貴陽 550000

目前對于T2 期腋窩淋巴結1～3 個轉移乳腺癌根治術后是否需要放療仍存在一定爭議，其放療的具體指征缺乏隨機對照研究結果支持。既往的回顧性研究和薈萃分析顯示對于這類乳腺癌根治術后患者10年局部區域復發危險最高可達約20%[1-2]。明確其術后放療指征在臨床上具有較大價值。因此，該研究回顧性分析該院2006年6月—2011年12月間T2 期腋窩淋巴結1～3 個轉移乳腺癌患者126 例，包括其根治術后各項臨床資料、術后放療后局部復發轉移的情況及影響生存預后的因素。以此探討術后放療對該類患者局部區域控制的影響，并為其接受術后放療提供依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院行乳腺癌根治性手術后患者，按以下標準入組：①女性乳腺癌患者，既往無其他腫瘤病史；②術前未接受包括誘導化療在內的各類抗腫瘤治療；③經術后病理證實腋窩淋巴結1～3 個轉移、T2 期、切緣陰性；④隨訪至少滿5年以上。共計126例患者符合入組標準。所有患者確診時年齡范圍為29～76 歲，中位年齡47 歲，年齡＞35 歲患者72 例，年齡≤35 歲患者54 例。絕經前患者76 例，絕經后患者60 例，腫瘤原發于內上象限25 例、內下象限1 例、外上象限52 例、外下象限19 例、乳暈下區14例、中央區12 例、不詳3 例。所有患者均行乳腺癌改良根治術及腋窩淋巴結清掃術。

1.2 術后病理

根據患者明確術后病理及免疫組化結果統計。126 例患者淋巴結陽性數目1、2、3 的分別為48 例（38.0%）、32 例（25.4%）、46例（36.5%），其中陽性淋巴結比例>20%者46 例（36.5%）。病理類型中浸潤性導管癌122 例，髓樣癌3 例，粘液癌1 例。103 例患者進行免疫組化，其中ER 陽性者72 例（69.9%），PR 陽性者78例（75.7%）。共計103 例行Her2/neu 表達的免疫組化檢測，其中（－）35 例,（＋）21 例,（＋＋）20 例,（＋＋＋）27 例。僅8 例標本記錄到脈管侵犯。

1.3 輔助化療

共112 例患者接受了輔助化療，采用CMF（環磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）、EC（表柔比星、環磷酰胺）、EC-T（表柔比星、環磷酰胺序貫紫杉醇）、ET（表柔比星、紫杉醇）等方案或同類藥物，共4～8 個周期（中位數為6 個周期），106 例患者完成5 個周期以上化療。

1.4 放射治療

126 例患者接受術后放療。起始放療日與手術后切口愈合，上肢功能開始恢復后或與末次化療日間隔時間為2～4 周開始，中位時間為45 d。術后常規放療者照射部位主要包括同側胸壁和鎖骨上，均采用X 線射，中位劑量50 Gy(45～60 Gy)。胸壁及鎖骨上采用6 MV 的X 線照射。分次劑量為1.8 Gy，總劑量為50.4 Gy，分28 次。放療范圍：同側胸壁及鎖骨上淋巴結引流區。

1.5 內分泌治療

ER 陽性者72 例中行內分泌治療共計68 例，未行內分泌治療共6 例患者。其中服用藥物三苯氧胺38 例，來曲唑27 例，阿拉曲唑3 例。服藥時間3～8年，中位時間5年。

1.6 研究指標

對所有入選患者進行門診復查及電話隨訪，隨訪截止日期2014年7月30日，隨訪內容包括定期復查、出院后的輔助治療，腫瘤有無進展，目前生存情況。若患者已死亡，則須明確原因。其中腫瘤有無進展包括LRFS、DFS 和OS。上述時間均自根治手術日開始計算。LRFS 的終點為腫瘤出現局部復發，腫瘤局部復發的部位包括同側胸壁、鎖骨上下淋巴結、腋窩及內乳淋巴結，均由病理活檢確診，并且不包括局部復發之前已發生遠處轉移的病例。

1.7 統計方法

采用SPSS 19.0 軟件對研究數據進行統計分析，計數資料用n 和百分率表示。Kaplan-Meier 法計算LRFS、DFS 和OS，并用Logrank 法檢驗及單因素分析年齡、腋窩淋巴結陽性個數、腋窩淋巴結陽性百分比、ER 狀態、PR 狀態、HER-2 狀態對LRFS、DFS和OS 的影響。

2 結果

2.1 隨訪結果

中位隨訪時間為126 例患者的中位隨訪時間為72 個月（6～97 個月），失訪2 例，死亡6 例，其中4 例死于乳腺癌，1 例非腫瘤其他疾病原因死亡，1 例死于白血病。5年OS 為95.2%。隨訪腫瘤進展情況為126 例中共有13 例患者發生腫瘤進展，5年DFS 為89.7%。其中單純局部/區域復發者共9 例，胸壁復發者6例，同側鎖骨上復發者4 例，兩者均有復發者1 例，5年LRFS 為96.0%。遠處轉移者10 例，其中2 例為多處轉移，具體轉移部位為骨6 例、肺3 例、肝2 例、腦1 例。

2.2 統計分析

單因素分析年齡、腋窩淋巴結陽性個數、腋窩淋巴結陽性百分比、ER 狀態、PR 狀態、HER-2 狀態對LRFS、DFS 和OS 的影響。該研究入組患者數據采用單因素分析顯示，其中年齡、ER 狀態、腋窩淋巴結陽性個數及百分比差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

既往研究報道淋巴結1～3 個轉移乳腺癌改良根治術后的患者的局部復發率較高，其中Taghian A 等[3]發現對早期乳腺癌根治術后局部復發的比例10年以上為12%～27%不等。Katz A 等[4]研究顯示對404 例腋窩淋巴結1～3 個轉移的早期乳腺癌改良根治術后患者隨訪發現，若不行放療其10年單純局部和區域復發率為10%，其中最多見的胸壁及和鎖骨上淋巴結復發率高達68%及41%。而對這類患者的輔助放療國內外均未達成一致意見[5-6]。2013年版中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范[7]推薦腋窩淋巴結1～3 個轉移的早期乳腺癌改良根治術后具有危險因素的患者，放療更有意義。該研究中全組患者均接受術后放療，其后隨訪發現5年OS 為95.2%、DFS 為89.7%、LRFS 為96.0%。目前同類研究也顯示出相似結果[8-10]。故對T2 期腋窩淋巴結1～3 個轉移乳腺癌根治術后進行放療是必要的。

表1 全組患者LRFS、DFS 和OS 的單因素生存分析

該研究中采用單因素分析顯示年齡、ER 狀態、腋窩淋巴結陽性個數及百分比具有獨立危險預后因素。Oh JL 等[11]在乳腺癌的病理學研究中發現，年輕患者的腫瘤細胞更有侵襲性,其中一項表現為ER 陰性的比例增高，這在＜35 歲的患者更為明顯，該研究結果與該研究表1 中所顯示結果相同。

目前，同側腋窩淋巴結經手術證實的轉移的情況是乳腺癌預后的重要指標，也是選擇治療方案的重要依據。包括NCCN、ASCO 在內的乳腺癌治療指引均以腋窩淋巴結轉移的數目作為制訂治療方案的依據，但是越來越多的研究指出腋窩淋巴結陽性淋巴結的比例可能是更準確的預后指標。Katz 等[4]研究顯示腋窩淋巴結1～3 個轉移的早期乳腺癌改良根治術后患者，術中腋窩淋巴結檢出數目＜10 個者局部復發率為24%，較≥10 個者的11%，其顯著增高。故該研究認為受侵淋巴結比例＞20%是局部復發的危險因素。這與該研究表1 中所顯示結果一致。同時，從表1 中可以看出陽性淋巴結的比例在對OS、DFS 及LRFS 影響方面均是有意義的指標。

綜上所述，對于T2 期腋窩淋巴結1～3 個轉移乳腺癌改良根治術后患者，包含年齡≤35 歲、ER 陰性者、3 個腋窩淋巴結陽性及百分比>20%危險因素者強烈建議放療。由于該研究為回顧性研究，進一步的結果仍需隨機對照試驗證實。

[1]Taghian A,Jeong JH,Mamounas E,et al.Patterns of locoregional failure in patients with operable breast cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen and without radiotherapy:results from five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project randomized clinical trials[J].J Clin Oncol,2004,22(21):4247-4254.

[2]Nielsen HM,Overgaard M,Grau C,et al.Study of failure pattern among high-risk breast cancer patients with or without postmastectomy radiotherapy in addition to adjuvant systemic therapy:long-term results from the Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82 b and c randomized studies[J].J Clin Oncol，2006,24(15):2268-2275.

[3]Taghian A,Jeong JH,Mamounas E,et al.Patterns of locoregional failure in patients with operable breast cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen and without radiotherapy:results from five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project randomized clinical trials[J].J Clin Oncol，2007,22(21):4247-4254.

[4]Katz A,Strom EA,Buchholz TA,et al.Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy:implications for postoperative irradiation[J].J Clin Oncol，2000，18(15):2817-2827.

[5]Livi L,Scotti V,Saieva C,et al.Outcome after conservative surgery and breast irradiation in 5,717 patients with breast cancer:implications for supraclavicular nodal irradiation[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010,76(4):978-983.

[6]Kim SI,Park S,Park HS,et al.Comparison of treatment outcome between breast-conservation surgery with radiation and total mastectomy without radiation in patients with one to three positive axillary lymph nodes[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011,80(5):1446-1452.

[7]中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2013 版）[J].中國癌癥雜志,2013(8):637-684.

[8]Jeong Y,Kim SS,Gong G,et al.Treatment results of breast cancer patients with locoregional recurrence after mastectomy[J].Radiat Oncol J，2013,31(3):138-146.

[9]Li Y,Moran MS,Huo Q,et al.Post-mastectomy radiotherapy for breast cancer patients with t1-t2 and 1-3 positive lymph nodes:a meta-analysis[J].PLoS One，2013,8(12):e81765.

[10]Su YL,Li SH,Chen YY，et al.Post-mastectomy radiotherapy benefits subgroups of breast cancer patients with T1-2 tumor and 1-3 axillary lymph node(s)metastasis[J].Radiol Oncol，2014,48(3):314-322.

[11]Oh JL,Bonnen M,Outlaw ED,et al.The impact of young age on locoregional recurrence after doxorubicin-based breast conservation therapy in patients 40 years old or younger:How young is "young"[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006,65(5):1345-1352.