不同切口位置行經胸微創封堵技術治療先心病效果探討

張向輝 楊再珍 王巖青

1.鄭州人民醫院心臟大血管外科,河南鄭州 450003;2.鄭州人民醫院超聲科,河南鄭州 450003

室間隔缺損（Ventricular Septal Defect,VSD）是臨床常見的先天性心臟病（congenital heart disease,CHD)[1]，其治療手段目前主要有兩種：一是體外循環（CPB）輔助下外科手術修補，二是經皮導管介入封堵，而近年出現的經胸微創封堵技術為此類疾病的治療提供了一種新的選擇[2]，該技術在經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE)引導下進行經胸封堵治療。該研究回顧該院2013年2～11月間經胸微創封堵技術治療的94 例膜周部室缺患者的臨床資料，分析比較采用兩種不同切口的圍術期并發癥發生率、手術時間及心內操作時間的異同。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院有94 例膜周部室缺患者采用此技術治療，男48 例，女46 例，年齡4～168 個月，（38.5±29.5）個月，體重7～52 kg（14.6±5.7）kg。所有患者均在術前行TEE 多切面檢查，明確診斷為膜周部室缺，有效分流2～8 mm（4.2±3.6）mm，收縮期雜音3～4/6 級，手術指征明確。患者按入院時間隨機分為胸骨下段切口組（簡稱經胸骨組，49 例，其中男26 例，女23 例）和胸骨右旁4 肋間切口組（簡稱經肋間組，45 例，其中男23 例，女22 例，包括2 例于術中變更手術切口患者），兩組患者術前心臟雜音均為3～4/6 級，均無反復上感、肺炎情況；兩組患者在年齡、體重、有效分流方面均無差異（表1）。術前均行充分告知并征得患者及家屬同意后，采用此項技術。

表1 不同手術切口部位患者分組及基本情況（±s）

表1 不同手術切口部位患者分組及基本情況（±s）

基本情況經胸骨組經肋間組年齡（月）體重（kg）有效分流（mm）38.2±29.9 14.1±6.0 4.2±3.7 38.8±29.1 14.8±5.5 4.1±3.5

封堵器，為室缺型，有各種型號供選用。輸送裝置包括穿刺套管針、中空探條、導引鋼絲、擴張鞘管、輸送鞘管、推送桿。

1.2 手術方法

1.2.1 手術切口選擇 經胸骨組，49 例，胸骨下段切口長度為2.5～3.5 cm。經肋間組，45 例，肋間切口長度為1.5～2.5 cm。

1.2.2 手術操作 全麻，仰臥位，墊高胸部，置入食管超聲探頭。①經胸骨右旁4 肋間切口，入右側胸腔并心包開窗，顯露右心房，由TEE 引導在右房選擇穿刺部位，用5-0prolene 線縫雙荷包，在荷包中央刺口后置入中空探條，收緊荷包線避免出血，繼續由TEE 引導，中空探條入右心房經三尖瓣口尋找并置入室缺入左室后，迅速置入導引鋼絲至左室并退出中空探條（導引鋼絲置入不宜過深，避免損傷左室后壁及主動脈瓣引起心律失常或瓣膜關閉不全），隨后沿導引鋼絲置入輸送鞘管至左室面，退出導引鋼絲后TEE 提示“雙軌征”，將裝載封堵器的裝載鞘管與輸送鞘管對接，在TEE 監測下將封堵器送入室缺，于室缺左室面釋放出左側盤面，然后回撤整個鞘管使左盤面貼近室間隔左室面，檢測分流情況、房室瓣活動情況、是否嵌壓周圍組織等；若無異常，則釋放封堵器的腰部和右盤面。如有異常情況，均應將封堵器重新回縮入鞘管內，進行多次收放、調試，直至滿意。②經胸骨下段切口，心包開窗顯露右心室，由TEE 引導在右室面無血管區確定穿刺點，余操作同上。

完成上述操作后，進行TEE 評估：多切面觀察封堵器的位置和形狀，反復進行推拉試驗，如果無移位，無殘余分流和瓣膜返流，心律正常，即可釋放封堵器（封堵器與推送桿以螺旋相連，回縮在裝載鞘管內，當裝載鞘管與輸送鞘管對接后用推送桿送出封堵器，確定無誤后旋轉推送桿釋放封堵器）。封堵器安置后在TEE 下觀察，封堵器放置位置恰當，無或僅有微量分流，無明顯主動脈瓣及房室瓣返流，心電圖提示無嚴重的傳導阻滯，為封堵治療成功。撤出輸送裝置，荷包縫線打結。切開的心包無需縫合，經肋間切口者，充分膨肺排氣，一般無需引流；胸骨下段切口者，骨蠟填塞骨髓腔，徹底止血，較大的兒童以鋼絲縫合數針閉合胸骨，嬰幼兒以PDSⅡ線間斷縫合數針固定胸骨，均置心包引流。

1.3 術后處理及隨訪

術后清醒后正常脫機拔管，術后6 h 且引流減少，經靜脈持續勻速泵入肝素抗凝24 h[2 mg/(kg·d)]，術后第2 天抗凝更換為腸溶阿司匹林[2～3 mg/(kg·d)]，口服，批號：國藥準字H32026500），療程6 個月。分別于出院時、術后3 個月、6 個月復查心臟彩超、心電圖、胸片。

1.4 統計分析

使用SPSS 19.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計數資料采用百分率表示，行χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，組間資料進行F 檢驗和t 檢驗，P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

94 例先心患者術后均痊愈出院，手術成功率100%（包括2例術中嘗試胸骨旁切口封堵失敗后改為胸骨下段切口封堵成功的膜周部室缺），無術中封堵失敗轉體外循環下手術，術中均無輸血，圍術期并發癥情況詳見表2。不同切口部位的手術例數及手術時間詳見表3。（均除外2 例于術中變更手術切口的數據）。

表2 不同切口經胸封堵術圍術期并發癥發生率[n（%）]

表3 不同切口手術時間比較（±s）

表3 不同切口手術時間比較（±s）

注：*P<0.05，**P>0.05。

手術時間經肋間組經胸骨組例數（n）平均手術時間（min）平均心內操作時間（min）45 59±23*35±19**49 103±46*42±23**

術后隨訪檢查，出院前發現經肋間組殘余分流1 例，無心臟雜音，3 個月后殘余分流減少、6 個月后殘余分流消失；94 例均無心律失常，無抗凝相關并發癥，無心功能不全，無主動脈瓣、三尖瓣關閉不全發生，無血細胞破壞發生。

3 討論

目前國內已有數十所醫療單位開展了經胸微創先心病封堵治療技術，并有迅速推廣的趨勢，學習國內多中心研究[3-6]結果并結合該院開展此項技術的體會，總結此項技術具有下列優點：①減輕了患者的創傷及痛苦；②避免了體外循環的相關并發癥；③無X 線輻射危害；④無造影劑相關并發癥；⑤無血管內膜損傷的風險；⑥此項封堵技術的適用癥更廣；⑦基本避免輸血，減少相關并發癥發生，緩解血源緊張；⑧明顯縮短術后呼吸機輔助時間、ICU 停留時間；⑨若術中發現不適合封堵或封堵失敗，可改行傳統常規手術，保障患者安全；⑩手術在TEE 及心電監護監測下，實時了解封堵效果，最大限度的規避殘余分流、心律失常（傳導阻滯）、瓣膜反流等主要并發癥。

經胸微創封堵治療室缺的手術適應癥各單位尚不完全統一[8-9]。該院此技術的手術適應癥相對嚴格：年齡＞4 個月；膜部、肌部及嵴內室缺開口≥2 mm；室缺膜部瘤左室面≤12 mm，出口＜10 mm；肌部及嵴內型室缺≤5 mm；干下型室缺無主動脈瓣脫垂；肺動脈收縮壓＜50 mmHg。其主要禁忌癥包括：多發肌部室缺，干下型、嵴內型室缺有明顯主動脈瓣脫垂者；大型非限制性室缺邊界不清者或合并有中度以上肺動脈高壓；合并有其他需要直視矯治的心臟畸形。

最常見的膜周部室缺，目前采用兩種手術切口入徑：①經胸骨下段切口自右心室游離壁無血管區穿刺，多數心臟中心采用此種方式；②經胸骨右旁第四肋間切口自右心房游離壁穿刺，比較我院兩種入徑。胸骨下段優點是穿刺點與室缺位置關系較直觀、較易建立的引導軌道，不打開胸腔，對呼吸功能影響小，一旦封堵失敗則只需將切口向上延長即可行體外循環下手術，適合初學者采用，但缺點是切口略大，需要將胸骨下段鋸開，術后切口感染、心包積液等并發癥發生率稍高，經右室游離面易損傷冠脈血管，術中、術后出血稍多，術后留置引流管，手術時間及術后恢復時間偏長；胸骨旁經肋間切口，優點是切口更小，術中、術后失血最少，無需留置引流管，手術及術后時間短，對心室及冠脈損傷最小，對術者精細操作技術及對超聲圖像空間判斷能力要求很高，較難掌握，適合經驗豐富者采用，其缺點是易對三尖瓣及心內膜造成損害，術中易發生心律失常,若無法進行封堵，還需在胸骨正中開胸手術。

本研究中經肋間組圍術期并發癥發生率為4.7%（2/43），平均手術時間為（59±23）min，經胸骨組圍術期并發癥發生率為18.4%（9/49），平均手術時間為（103±46）min，兩組數據有顯著差異(P＜0.05)；在心內操作時間上，經肋間組為（35±19）min，經胸骨組為（42±23）min，二組差異無統計學意義（P＞0.05）（表2、3）。此結果提示，兩種切口入徑方式，對心內操作影響并不大，區別在于開關胸的時間及術后并發癥發生率的不同，一旦熟練掌握手術技巧且與超聲醫師配合默契后，采用胸骨旁經肋間切口，其總手術時間及圍術期并發癥發生率更低，是今后進行此類手術優先選擇的切口入徑方式。目前多數心臟中心采用經胸骨下段切口進行室缺封堵治療，其圍術期切口感染、心包積液均未見報道[3-5]，而我院的這兩項并發癥發生率較高（分別為10.2%和4.1%），考慮我們采用胸骨下段切口時追求美觀，術中為暴露充分對皮緣的牽拉較嚴重，影響術后皮膚愈合；另外在開展此技術初期時，未選擇合適引流管，引流效果差且拔引流管前未復查心臟彩超了解心包積液情況，2 例術后出現大量心包積液影響心功能。此后通過適當延長切口、加強術中對皮膚的保護、選擇合適引流管及拔管前復查彩超，此兩項并發癥顯著減少。

在整個手術過程，由TEE 和心電監護全程監測，一旦發現殘余分流、瓣膜關閉不全以及嚴重的傳導阻滯等，即可回收調整、更換封堵器或者改行體外循環手術，安全性高。總結該院94 例經胸微創封堵患者圍術期及觀察期未發現封堵器脫落、栓塞、殘余分流、新發的瓣膜關閉不全以及完全性房室傳導阻滯。此外術中操作應輕柔，多次嘗試封堵效果欠佳應及時改為體外循環下手術，減少對心臟內、外膜的損害，并依術中操作情況于術后及時進行心功能輔助、減輕心肌水腫等治療，避免心臟破裂、心臟驟停的嚴重并發癥發生。

先心病經胸微創封堵技術具有創傷小、安全性高、極少輸血、無放射損害等優點，短期療效滿意[3-7]。經胸微創封堵技術治療膜周部室缺，選擇胸骨旁肋間切口手術時間更短、圍術期并發癥發生率低，但對術者的手術技巧及與超聲醫師配合要求更高，是今后優先選擇的切口方式，胸骨下段切口手術時間長、并發癥高，只適合初學者采用。由于此技術開展時間較短，對于中遠期的治療效果，仍需多中心、大量病例的長期隨訪。

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