床旁氣管鏡在老年墜積性肺炎患者中的臨床分析

李 卓

吉林省人民醫院呼吸一科，吉林長春 130021

隨著社會逐漸步入老齡化階段，老年人口越來越多，與年齡有關的疾病也在隨之增加。其中很大一部分患者合并有腦血管疾病，造成長期臥床并引發墜積性肺炎的發生，由于這部分患者抵抗力低下，咳嗽反射減弱或消失，同時致病菌常常為混合感染甚至是耐藥菌感染，故其治療難度大，是導致老年患者死亡的一個主要的原因。2012—2013年，該院針對合并腦血管疾病老年墜積性肺炎患者在給予內科常規治療的同時應用床旁纖維支氣管鏡進行吸痰及肺灌洗治療，取得了較理想的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院住院的76 例合并腦血管疾病老年墜積性肺炎患者。其中男患48 例，女患28 例,年齡64～87 歲。因同時存在腦血管疾病，所有患者均有明確誤吸史，肺炎診斷符合2006 版社區獲得性肺炎（CAP）及醫院獲得性肺炎（HAP）診治指南標準。76例患者采用隨機分組法分為應用床頭氣管鏡組及對照組，每組38 例。其中床頭氣管鏡組中，男患26 例，女患12 例，年齡64～83歲，腦血管病（其中腦血栓8 例，腦出血2 例）合并CAP10 例，腦血管病（其中腦血栓19 例，腦出血7 例，同時存在腦血栓及腦出血者2 例）合并HAP28 例。對照組中，男患22 例，女患16 例，年齡67～87 歲，腦血管病（其中腦血栓5 例，腦出血3 例）合并CAP8 例，腦血管病（其中腦血栓24 例，腦出血6 例）合并HAP28例。兩組患者的一般資料差異無統計學意義。

1.2 方法

76 例患者采用隨機分組法分為應用床頭氣管鏡組及對照組，每組38 例。前者在給予內科常規治療（經驗性應用抗生素、化痰、霧化吸入、糾正酸堿失衡及電解質紊亂、翻身扣背、吸痰等）的同時應用床旁纖維支氣管鏡進行吸痰及肺灌洗治療。后者僅進行內科常規治療。

應用床旁氣管鏡組進行操作前應仔細閱讀胸部影像資料，明確病灶所在部位。向病人或家屬詳細說明操作的目的及方法，征得同意后常規簽署纖支鏡治療同意書。操作時應用多功能監護嚴密監測病人的生命體征（心電、血壓、血氧飽和度及呼吸）；無氣管插管時需備插管及喉罩；應用呼吸機的患者可應用靜脈鎮靜藥；呼吸機及搶救車處于備用狀態。進鏡方式采用經鼻（無插管者）或經插管（有插管者）進入，邊進鏡邊用2%利多卡因對氣道進行充分麻醉，避免病人反應劇烈、配合不佳而導致操作中斷。充分吸凈氣道內的分泌物，用積痰器留標本送檢細菌培養及涂片、真菌培養及涂片。然后將氣管鏡嵌頓在病變部位，用0.9%生理鹽水進行肺灌洗，回收液亦送檢相關檢查。每2～3 d 進行一次操作，前2 次送檢標本，根據病情變化及氣管鏡檢標本回報結果決定是否更換抗生素治療原則（如患者病情好轉，即使氣管鏡檢標本回報為耐藥菌，仍可繼續維持原治療不變。如患者病情無好轉，可根據所分離細菌的藥物敏感試驗進行更換抗生素治療），2 周后進行病情評估。

1.3 觀察指標

2 周后觀察病人的體溫、痰量及顏色的變化、肺部濕啰音有無減少。復查患者的血常規、血氣分析、降鈣素原及胸部影像改變。

1.4 臨床評估

治愈：體溫恢復正常，咳嗽、咳痰及肺部濕啰音基本消失；血常規白細胞及中性計數、降鈣素原、血氣分析正常；胸部影像示炎癥陰影大部分或全部吸收。有效：體溫恢復正常或接近正常，咳嗽、咳痰好轉，肺部濕啰音減少；血常規白細胞及中性計數、降鈣素原、血氣分析基本正常；胸部影像示炎癥陰影部分吸收。無效：體溫未恢復正常，咳嗽、咳痰及肺部濕啰音無明顯改善；血常規白細胞及中性計數、降鈣素原、血氣分析接近正常或仍異常；胸部影像炎癥陰影無明顯變化或進展；或病人臨床死亡。

1.5 統計方法

所采集數據采用SPSS 13.0 統計學軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料對比采用χ2檢驗。

2 結果

應用床旁氣管鏡組患者治愈27 例,有效9 例，無效2 例，總有效率94.74%。對照組治愈18 例，有效5 例，無效15 例，總有效率60.53%。兩組患者中共有16 例出現一過性血氧飽和度下降，但未低于80%，停止操作或負壓吸引及加強氧療后好轉，無需喉罩或機械通氣治療。12 例出現粘膜少量滲血，無大出血。

表1 兩組患者臨床療效對比[n（%）]

3 討論

本文應用床旁氣管鏡組38 例患者治愈27 例,有效9 例，無效2 例，總有效率94.74%。對照組治愈18 例，有效5 例，無效15例，總有效率達到60.53%。可見，應用氣管鏡組患者的總有效率明顯高于對照組。且兩組患者均未出現嚴重并發癥，說明床旁氣管鏡具有簡單、高效、副作用少等優點，特別是在合并腦血管疾病老年墜積性肺炎患者中有較高的應用價值，值得每一位呼吸科醫生熟練掌握并在臨床工作中推廣應用。

隨著社會逐步進入老齡化階段，老年人口越來越多，患腦血管疾病的老年人也越來越多。而此類患者最常見的病發癥是感染，其中呼吸道感染位居首位。此類患者多數存在意識障礙、吞咽反射障礙、咳嗽反射減弱或消失，從而導致口咽部及呼吸道分泌物難以排出。另外，由于長期臥床，營養不良，抵抗力低下，導致多數患者起病隱匿，感染不易控制，病情反復，住院時間長。這不僅增加了患者的經濟負擔，同時也增加了國家經濟負擔。而且，合并腦血管疾病老年墜積性肺炎是導致老年人死亡的重要原因之一。對于此類患者，內科治療除抗感染治療外，無外乎化痰、霧化吸入、翻身扣背、吸痰等基本治療，但常規吸痰管常常難以通過聲門進入下呼吸道，只能吸出上呼吸道內的分泌物，不能達到吸痰的指定部位，存在一定的盲目性。而且，吸痰過程中如果負壓過高可損傷氣道粘膜，導致氣道痙攣、粘膜水腫，如果負壓過低則難以清除氣道內痰液，達不到臨床治療目的。近些年，床旁氣管鏡的廣泛應用解決了這一臨床難題。經床旁纖支鏡行支氣管肺灌洗能在直視下到達肺段及肺段以下支氣管，經負壓吸引出阻塞在遠端氣道的粘稠分泌物，同時可將氣管鏡嵌頓在段支氣管進行灌洗，痰液稀釋后進行抽吸，能有效清除細支氣管及肺泡內分泌物，解除痰液阻塞問題，改善肺通氣和換氣功能。另外，分泌物清除以后可局部應用敏感抗生素，有輔助性抗炎效果，加速炎癥吸收，加快病情好轉,希望床旁氣管鏡在臨床工作中能夠更加廣泛的被推廣應用，給患者帶來更大的益處。

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