骨水泥型與生物型人工半髖置換治療高齡股骨頸骨折臨床觀察

楊先騰 田曉濱 胡如印 孫 立 韓 偉 田家亮 李 博

貴州省人民醫院關節外科，貴州貴陽 550002

高齡的老年人因身體機能老化，骨骼條件變差，是股骨頸骨折的高發人群。如不能及時治療股骨頸骨折，較易引發嚴重并發癥，喪失活動能力，甚至會危害到生命健康[1]。人工髖關節置換術是臨床采用較多的治療辦法，具有較好的效果[2]。該研究共收集了2010年3月—2013年3月該院收治的87 例高齡股骨頸骨折病例，現對其臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組87 例股骨頸骨折均為新鮮性骨折。Garden 分型：Ⅲ型51 例，Ⅳ型36 例。按照手術方式，患者分為觀察組（骨水泥型人工半髖關節置換術，43 例）與對照組（生物型人工半髖關節置換術44 例）。觀察組男性15 例，女性28 例，年齡74～89(77.2±6.7)歲，送診時間為受傷后的1～7 d，合并高血壓14 例，冠心病6 例，合并糖尿病9 例，慢性阻塞性肺疾病7 例，陳舊性腦梗塞4 例；對照組男性13 例，女性31 例，年齡73～86(74.9±5.9)歲，送診時間為受傷后的1～5 d，合并糖尿病12 例，慢性阻塞性肺疾病6 例，冠心病5 例，高血壓13 例，陳舊性腦梗死2 例。

1.2 方法

術前實施全面的身體檢查，常規行超聲心動圖、肺功能及血氣分析檢查，詳細評估身體對手術及麻醉的耐受程度，存在心肺功能異常的患者，先針對異常情況進行調整處理，改善身體狀態；排除存在嚴重臟器疾病者，如不穩定性心絞痛、新發腦梗等。合并糖尿病者，術前給予胰島素治療，將空腹血糖控制在8 mmol/L之下，降糖治療一直持續到術后出院，然后改用口服降糖藥；血紅蛋白術前調整至90 g/L 以上。存在陳舊性腦梗者或心梗者，要經相關科室會診確定病情穩定、無手術禁忌癥方能安排手術。

1.3 治療方法

觀察組：采取氣管插管全麻或連續硬膜外麻醉方式，均取健側臥位，采用髖關節后外側改良Gibson 入路[3]，依次切開皮膚、皮下、闊筋膜，鈍性分開臀大肌，于轉子間窩切斷上下孖肌腱、閉孔內肌腱及股方肌上1/3，顯露并切開關節囊。保留股骨距1.2～1.5 cm修整股骨頸，取出股骨頭測量器直徑，并清理髖臼，使股骨近端暴露出來，擴髓，安裝試模，假體檢查調試完畢，取出假體。將髓腔栓填充在髓腔的底部，預防骨水泥下沉。壓力沖洗髓腔之后，用干紗布填塞使處于無血狀態，將骨水泥調制至拉絲狀，用骨水泥槍把骨水泥加壓注入股骨髓腔，并把假體柄放置入髓腔，保持大約15°的前傾角，骨水泥固化后清除骨水泥碎屑，試模測試合適后安裝雙動股骨頭假體，復位髖關節，檢查關節的活動性及穩定性，確認假體無異后，沖洗術野，放入自體血回輸器或負壓吸引器，關閉切口。

對照組：顯露同對照組，股骨近端擴髓后測試假體合適于前傾15°壓配安裝生物型股骨柄，安裝合適大小雙動股骨頭，余后處理同觀察組。

兩組術后患肢均保持外展中立位，術后1 d 內去除引流管，麻醉清醒后即開始主動肌肉舒縮訓練防止血栓形成，可床上進行屈髖小于60°內康復鍛煉，術后2～7 d 根據身體恢復情況可下床扶助行器適量活動。

1.4 觀察指標及評價標準

術后2 周、6 周、3 個月、12 個月定期隨訪，觀察對比兩組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、扶拐活動時間、Harris評分及優良率、圍術期并發癥發生情況。髖關節活動功能根據Harris 評分標準作出評價，功能47 分，疼痛44 分，關節活動5分，畸形4 分，總分100 分。

優：Harris 評分≥90 分；良：Harris 評分在70～89 區間；差：Harris 評分＜70 分。

優良率=(優秀例數+良好例數)/總人數。

1.5 統計方法

數據分為計數資料和計量資料，采用SPSS 17.0 統計學軟件進行處理，計量資料用均數（±s）表示，用t 檢驗，計數資料用χ2檢驗，設定α=0.05 為檢驗水準。

2 結果

2.1 術后基本

除2 例術后24 h 內死亡外，其余85 例均獲得隨訪。兩組手術時間及術中出血量的組間差異無統計學意義（P>0.05）；其余術后引流量、術后下床活動時間、扶拐活動時間、并發癥發生等指標，觀察組均顯著優于對照組（P<0.05）。觀察組共出現4 例并發癥，其中，2 例術中骨水泥中毒，血壓大幅度下降，1 例經補液搶救治療成功恢復；另1 例經搶救治療生命體征恢復后轉重癥監護病房治療，于術后8 h 出現心跳驟停搶救無效死亡，此外，還有1 例術后肺部感染，1 例創傷后應激性精神障礙。對照組并發癥7例，1 例術后12 h 發生心肌梗死搶救無效死亡，4 例發生肺部感染，2 例發生應激性精神障礙。所有肺部感染患者經抗感染治療治愈，精神障礙患者經糾正缺血、缺氧及鎮靜治療治愈。隨訪期內，兩組均無再次骨折、假體松動、假體脫位、髖關節感染等不良反應。見表1。

表1 兩組手術基本情況

2.2 髖關節Harris 評分

觀察組術后2 周、6 周Harris 評分中，觀察組得分顯著高于對照組，且優良率均高于對照組（P＜0.05）；術后3、12 個月的評分兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），優良率的比較差異也無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組Harris 評分對照（分）

3 討論

對于老年性的股骨頸骨折，人工髖關節置換術是直接、有效的治療方式，術后能夠較快下床活動，能夠較好地避免術后長期臥床引發的肺炎、尿路感染、床褥等并發癥，有利于患者生活質量的提高[4-5]。但是對于年齡較高的股骨頸骨折患者，因其普遍存在骨質疏松情況，骨代謝功能較弱，植入非骨水泥型假體，其長入能力差，并不利于術后早期活動及功能鍛煉，而且高齡患者再次承受關節翻修的風險較高，不建議多次反復翻修[6]。骨水泥型假體在髖關節置換術中，具有更迅速、顯著的內固定作用，對患者術后早期活動較有利。本組研究顯示，觀察組術后下床活動時間是（4.4±2.1）d，扶拐下床活動時間是（19.7±5.0）d，二者均顯著短于對照組的（19.7±5.0）d、（19.7±5.0）d（P＜0.05）。觀察組2 例發生骨水泥中毒反應，該2 例患者合并有冠心病，提示合并有嚴重心血管系統疾病患者對于使用骨水泥假體需要謹慎，使用時術中應嚴密觀察，有中毒征兆要及時處理[7]。且由于對照組手術時間更短，更適合于生物型假體固定[8]。對照組術后應激性精神障礙及肺部感染均高于觀察組，分析原因可能是觀察組術后下床活動時間較早，避免了長期臥床的高肺部感染風險；同時由于觀察組骨水泥假體對髓腔的即刻封閉作用，術后引流量較少，術后失血較少，患者術后缺血缺氧相對較輕，不易發生應激性精神障礙。術后2 周、6 周Harris 評分中，觀察組更高，提示觀察組的近期療效相對更好，而3、12 個月的評分兩組比較無顯著差異性，這提示兩種方式具有相近的后期療效。總而言之，對于因合并多種內科疾病、一般情況較差、預期壽命小于10年、不能接受全髖置換的高齡股骨頸骨折患者，采用骨水泥型人工半髖進行治療，術后恢復更快，并發癥更少，近期、遠期療效均理想，對患者病情進展及生活質量提升更有益處。

[1]彭俊.半髖與全髖關節置換術治療高齡股骨頸骨折的臨床研究[D].武漢：湖北中醫藥大學,2011.

[2]戴騰.全髖和半髖置換治療老年股骨頸骨折的比較研究[J].實用骨科雜志,2010,16(3):174-175.

[3]田曉濱,張美心,張祖根,等.改良Gibson 入路行全髖關節置換術[J].貴州醫藥,1999,23(4):268.

[4]Schliemann B,Seybold D,Gessmann J,et al.Bipolarhemiarthroplasty in femoral neck fractures--impact of durationof surgery,time of day and the surgeon's experience on thecomplication rate[J].Z Orthop Unfall,2009,147(6):689-693.

[5]黃道文,胡文浩.骨水泥型人工半髖與全髖關節置換治療高齡股骨頸骨折的比較[J].中國組織工程研究,2013,17(39):7003-7008.

[6]Mueller LA,Schmidt R,Ehrmann C,et al.Modes ofperiacetabular load transfer to cortical and cancellous boneafter cemented versus uncemented total hip arthroplasty:aprospective study using computed tomography-assistedosteodensitometry[J].J Orthop Res，2009，27(2):176-182.

[7]肖東,那爾滿,李金光.雙極人工髖關節置換術治療股骨頸骨折的臨床觀察[J].醫學新知雜志,2012,22(4):301-302.

[8]廖亮,趙勁民,蘇偉,等.全髖與半髖關節置換治療老年股骨頸骨折的Meta 分析[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(22):3991-3995.