加速收入結(jié)構(gòu)調(diào)整 強(qiáng)化醫(yī)院公益作用的思考

李梅 周梅芳

摘 要：目前公立醫(yī)院的收入有公共財政投入、醫(yī)保補(bǔ)償及個人醫(yī)療支出、藥費加成（即以藥養(yǎng)醫(yī)）三條渠道。在很多醫(yī)院，藥品收入往往占據(jù)醫(yī)院總收入一半左右的份額。取消公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)，醫(yī)院收入大減，意味著醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的重大調(diào)整，要維持正常運作，必然尋找新的收入來源。試圖從收入結(jié)構(gòu)調(diào)整的方向，來考慮和設(shè)計取消醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”惡習(xí)，爭取早日回歸醫(yī)院的公益屬性。

關(guān)鍵詞：以藥養(yǎng)醫(yī)；結(jié)構(gòu)調(diào)整；公立醫(yī)院；公益性

中圖分類號：C913 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2014）33-0042-02

“以藥養(yǎng)醫(yī)”對醫(yī)院名聲的損害已經(jīng)成為醫(yī)院“清白”的毒瘤，如何盡快走出這個怪圈，恢復(fù)醫(yī)院的良好形象，是我們每一個醫(yī)務(wù)工作者都必須正視的緊迫歷史任務(wù)。最近看到了國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛的：以藥補(bǔ)醫(yī)，淡化醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的報告[1]，為我們指出了解決這個核心問題的思路與方法。北京市出臺公立醫(yī)院改革試點方案，將改革矛頭直指“取消以藥補(bǔ)醫(yī)，北京大打組合拳”，進(jìn)一步理清了改革方向，通過調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，實行收支兩條線，提高技術(shù)含量的診療服務(wù)費用等，可以達(dá)到公立醫(yī)院改革的基本目標(biāo)。

一、落實醫(yī)院收支“三改二”政策

按照衛(wèi)生部等有關(guān)醫(yī)院財務(wù)制度管理的要求，落實醫(yī)院收支“三改二”、收支兩條線的政策。過去若干年醫(yī)院實行的也是醫(yī)療收入、藥品收入和補(bǔ)貼收入的三項收入計賬法，其中藥品收入一般達(dá)到總收入的45%—48%，以三甲醫(yī)院年總收入10億計算，藥品收入約在4億—5億左右，15%的加成率，約有近億收入為藥品收入，在醫(yī)院的結(jié)余中占有很大比重。

實行新的財務(wù)管理制度將取消藥品收入的計算法，全部納入醫(yī)療收入的范疇，也就是只有醫(yī)療收入和政府補(bǔ)貼收入的核算項目；并且是收支兩條線，收入全部劃歸為財政收入，再根據(jù)經(jīng)上級主管部門批準(zhǔn)的年度預(yù)算方案，進(jìn)行醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運作。

通過實踐，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了一些改變，藥品收入在逐步下降，醫(yī)療服務(wù)收入在提高，主要表現(xiàn)在醫(yī)療檢查收入提升，這也不是一個正常與合適的方法，只是目前的慣性運作反映；醫(yī)務(wù)人員特別是醫(yī)院管理者的逐利傾向有所扭轉(zhuǎn)，考核目標(biāo)中的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)也在弱化，分配制度的績效化改革，也進(jìn)一步加速了“以藥養(yǎng)醫(yī)”狀況的緩解。從根本上解決問題，還需要在更深層次的結(jié)構(gòu)調(diào)整，就是要取消藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并增加相應(yīng)收入。

二、取消藥品加成，取消以藥養(yǎng)醫(yī)

醫(yī)院對所售藥品可以收取7%-15%的加價，叫藥品加成制度，從而導(dǎo)致藥品費用占到整個醫(yī)療費用的一半左右，其他國家藥品費用占比都在25%以下。的確，藥品加成政策對保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運行起到了很重要的作用。但是這項政策同時也致使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療活動中出現(xiàn)大處方、開貴藥的現(xiàn)象，買單的患者在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上增加了，有失公立醫(yī)院公益性的宗旨。

為此，要減輕老百姓看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，享受真正高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。可以通過提高醫(yī)療水平，護(hù)理質(zhì)量，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費、護(hù)理服務(wù)費及其他醫(yī)療技術(shù)含量高的服務(wù)項目的收費，來平移藥品收入的差價，實行收支平衡，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。公立醫(yī)院改革不需要全部由財政直接補(bǔ)償，而是可以通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，把體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的收費項目適當(dāng)提高，完全能夠彌補(bǔ)零差率之后減少的藥品收入。

北京市的試點經(jīng)驗是：調(diào)整掛號費，將取消原先的普通門診、專家門診5、7、9、14元的掛號費提高到按醫(yī)師的職級確定，普通門診42元、副主任醫(yī)師60元、主任醫(yī)師80元和知名專家門診100元，醫(yī)事服務(wù)費納入醫(yī)保報銷范圍，每人次支付40元[2]。“增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費不是漲價”北京醫(yī)管局副局長毛羽說，而是把15%的藥品加成收入平移到醫(yī)事服務(wù)費。醫(yī)藥分開是要把原來的醫(yī)院依靠藥費、醫(yī)療收費和財政投入3個渠道，變成依靠醫(yī)療服務(wù)費用和財政投入2個渠道，這是對收入結(jié)構(gòu)和利益機(jī)制的調(diào)整。

經(jīng)過這一改革，醫(yī)院脫離了藥品收入的提成機(jī)制，將沒有積極性來做“藥品推銷商”了，把精力投入到提高醫(yī)療和護(hù)理的質(zhì)量上，所有的收支結(jié)余也不能反映出藥品的作用，可能收到較好的效果。

按照北京的方案，我們在無錫市一家三甲醫(yī)院增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費一項，可以提高醫(yī)院的收支結(jié)余為：年100萬門診人次，按20%的專家門診量計算，平均收費70元計，可以收入140萬～150萬；80%的普通門診量，40元/人次，約收入320萬，小計在500萬元左右，只能消化原先藥品收入的約50%～60%，另外，部分其他醫(yī)院還是需要增加政府的投入或其他渠道來補(bǔ)償。

這是與北京市“平移”政策不相同之處，也就是說如果僅僅獲得北京市的相關(guān)政策，還不能完全達(dá)到我們醫(yī)院的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，還有一個差距需要進(jìn)行補(bǔ)充。如果政府承諾由政府來承擔(dān)這部分差額，這是可以得到平衡的良策之一；如果政府補(bǔ)償不足，醫(yī)院還是需要進(jìn)一步提高醫(yī)療技術(shù)含量，加大醫(yī)療技術(shù)含量的服務(wù)費用的提升，或者通過其他渠道來解決。

三、加大政府投入，承擔(dān)公立醫(yī)院公益性回歸的歷史責(zé)任

通過財政或醫(yī)療保險費用的補(bǔ)償機(jī)制來彌補(bǔ)醫(yī)院收入，從而降低可能造成的醫(yī)院運行困難。無錫市的政府投入主要反映在醫(yī)院基本建設(shè)投入的大幅提升，政府依據(jù)“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，采用置換土地、變置產(chǎn)權(quán)等多種形式，對市屬三級醫(yī)院全面進(jìn)行改造，醫(yī)院收到了良好的效果。

原無錫市第一人民醫(yī)院、兒童醫(yī)院與無錫市第五人民醫(yī)院全建制撤并，政府出錢建造了一個新的人民醫(yī)院，共投入資金約20億元，采用營建后整體移交使用的模式，打造了一個規(guī)模上的“航空母艦”，床位高達(dá)2000多張。醫(yī)院運行后不需背負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

無錫市第二人民醫(yī)院在原地擴(kuò)建改選，增加了一幢20層的病房大樓，所需資金80%來自政府，擴(kuò)大床位近500張，一個全新的現(xiàn)代化醫(yī)院已經(jīng)基本形成。

無錫市第三人民醫(yī)院也采用在原地擴(kuò)建的方式，新建病房樓增加面積1萬多平方，可以容納20個基本配置的醫(yī)療病區(qū)，列為國家中西醫(yī)結(jié)合示范醫(yī)院之一。政府投入資金來源現(xiàn)到位率在80%以上。

無錫市中醫(yī)醫(yī)院則是采用置換土地的方式進(jìn)行大規(guī)模的異地改造，投資約七個億，現(xiàn)已正式交付使用，床位也在1000張以上，是國內(nèi)規(guī)模較大的一個中醫(yī)院。政府承諾資金的配置由政府協(xié)調(diào)解決，目前運行情況良好。

另外無錫市傳染病醫(yī)院也選擇了異地重建的方式，原有土地保留進(jìn)行開發(fā)。政府投入資金，現(xiàn)正在建設(shè)過程中。

綜合無錫市最近五年的政府投入，有力的保障了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)優(yōu)良運作。政府投入資金來源也有兩條渠道，一是轉(zhuǎn)換金，二是政府財政列項。

從醫(yī)院角度來看，建設(shè)問題基本得到解決，吃飯問題也就不是主要的矛盾了，在以下的改革中希望得到的是人才培養(yǎng)基金、技術(shù)創(chuàng)新資金、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)增等費用。

四、開發(fā)醫(yī)院其他收入來源

醫(yī)院是特殊的服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院收入的取得直接關(guān)系到患者的切身利益和社會穩(wěn)定。醫(yī)院因取消了藥品加成而減少的收入，可以通過增設(shè)藥事服務(wù)費、增加部分技術(shù)質(zhì)量高的服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)以及加大政府投入三條路徑來彌補(bǔ)。藥事服務(wù)費納入基本醫(yī)療保障報銷范圍，可避免因為有藥事服務(wù)費而增加患者負(fù)擔(dān)。增設(shè)藥事服務(wù)費的目的是引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員鉆研醫(yī)療業(yè)務(wù)，全面了解藥品知識，對其所開具的處方承擔(dān)責(zé)任。增設(shè)藥事服務(wù)費可以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平提高所帶來的經(jīng)濟(jì)效益，可以預(yù)計下一步的改革將在相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)費用方面得到相應(yīng)的提高，如專科護(hù)理服務(wù)費、高新技術(shù)的手術(shù)費、先進(jìn)設(shè)備的檢查費和康復(fù)治療費等專業(yè)服務(wù)費。另外，節(jié)能減排、節(jié)約與控制不合理的支出等后勤保障的經(jīng)濟(jì)問題，也是值得我們進(jìn)行深入研究與探討的，如醫(yī)院行政管理部門和后勤保障部門發(fā)生的各項支出，都必須嚴(yán)格遵守財務(wù)制度中規(guī)定的成本支出范圍和支出標(biāo)準(zhǔn)，更不能隨意擴(kuò)大成本支出的范圍和支出標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院其他收入來源的開發(fā)，也是不可忽略的一個重要方面。

這里值得一提的是在醫(yī)療保險經(jīng)費上挖潛力，因為城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險由社保部門管理，而社保部門不承擔(dān)對醫(yī)療改革和醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任，對改革公立醫(yī)院的收付費方式、補(bǔ)償機(jī)制、運行機(jī)制等缺少考慮，可能只關(guān)心醫(yī)療保險不能超支，把節(jié)約多少作為成效的衡量，甚至在某些政策中形成對提高醫(yī)院公益性有制約。所以要加強(qiáng)衛(wèi)生部門在醫(yī)療保險上有效地調(diào)動手段，真正發(fā)揮城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保經(jīng)費在提高醫(yī)院公益性上的作用。

公立醫(yī)院不僅應(yīng)當(dāng)考慮到自身的利益，而且能夠承擔(dān)起應(yīng)有的社會責(zé)任。在新的形勢下，公立醫(yī)院這一特殊的社會組織，必須把社會責(zé)任作為最高目標(biāo)，而把利潤最大化的傳統(tǒng)目標(biāo)放在其次。一所醫(yī)院的貢獻(xiàn)，不僅在于創(chuàng)造了多少物質(zhì)財富，更在于創(chuàng)造了多少社會效益。這就要求我們公立醫(yī)院管理者在外部環(huán)境新的變化下，應(yīng)對醫(yī)院原有的管理模式進(jìn)行調(diào)整，修正醫(yī)院使命，塑造醫(yī)院文化，以全新的戰(zhàn)略迎接新的挑戰(zhàn)，早日回歸醫(yī)院的公益屬性。

參考文獻(xiàn)：

[1]李其諺.“以藥補(bǔ)醫(yī)淡化醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性”[J].國家財經(jīng)周刊，2012（22）：27.

[2]北京市出臺公立醫(yī)院改革試點方案[N].健康報，2012-05-21.

Thoughts on Accelerating Revenue Restructuring and Strengthening the

Role of the Hospital Welfare

LI Mei， ZHOU Mei-fang

（Jiangsu Province Wuxi health vocational and technical schools， Wuxi 214028， China）

Abstract： Currently there are three channels of income in public hospitals these are public financial investment， insurance compensation and personal medical expenses， drugs addition （ie， drug dependent doctors）. In many hospitals， drug income tend to occupy about half of the hospital's total revenue share. Cancel medicine suport to public hospitals， hospital income greatly reduced means significant adjustments hospital revenue structure， to maintain normal operation， must find new sources of revenue. This paper attempts to adjust the direction of the income structure， to consider and design canceled hospital "drug dependent doctors" vices for the early return of the public property of the hospital.

Key words： Drugs to support medical； Restructuring； Public hospitals； Commonweal

（責(zé)任編輯：李鵬飛）