基于“治未病”理論的經方方劑結構分析*

司鵬飛，李成衛

(北京中醫藥大學基礎醫學院中醫臨床基礎系，北京100029)

方劑是治法的體現和落實，而方劑結構則體現了醫者對疾病的認識，也反映了醫者的診療思路和組方思維。現代臨床對經方的理論研究往往囿于對仲景原文的注解闡發及方證對應的研究，或者從方劑學角度對經方的治法進行分析。然而，這些研究并不能反映仲景雜病診治的基本思維和組方思路。筆者通過對《傷寒論》與《金匱要略》原文的研究，認為“治未病”是仲景雜病診療的重要理論，也是經方組方的基本思路。

1 仲景“治未病”理論內涵

“治未病”始見于《黃帝內經》，《素問·四氣調神大論》在討論四季養生原則后指出:“圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂。”其實質只是一個養生學概念，即以合理的生活方式來預防疾病的發生。在《金匱要略》(以下簡稱《金匱》)中，仲景豐富和發展了“治未病”概念，將其運用范圍擴展到疾病治療領域。其理論內涵具體包括以下幾方面。

1.1 詳審病因，未病先防

《金匱》首篇第2條在闡述雜病的致病三因之后，仲景指出:“若人能養慎，不令邪風干忤經絡……更能無犯王法，禽獸災傷，房室勿令竭之，服食節其冷、熱、苦、酸、辛。甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。”從病因角度提出了預防疾病的原則，類似于現代預防醫學的一級預防。這些內容是對《素問·四氣調神大論》疾病預防理論的延續與發展。在臨床治療中，未病先防的預防理念同樣值得重視。如對于某些疾病，可能需要使用峻烈或攻下藥物時，仲景往往配伍護胃安中之品，防其損傷脾胃;使用有毒藥物時，往往配伍解毒之品。這也歸屬病因預防的內容。

1.2 既病防變，間臟治療

根據五行生克制化的規律，仲景發揮了《難經》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的防止疾病傳變理念，舉例闡明了“治未病”理論在肝虛病治療過程中的運用，曰:“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行，水不行，則心火氣盛，則傷肺;肺被傷，則金氣不行，金氣不行，則肝氣盛。故實脾，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。”唐容川釋其義曰:“助心益脾，扶土制水，水弱則火旺，火旺則制金，金被制，則木不受邪，而肝病自愈矣。隔二隔三，真治未病之上工也。”［1］這種治法后世“佐金平木”“培土生金”等治法亦肇端于此。間臟治療也不拘泥與五行生克乘侮規律，如痰飲為病，雖無木克土之病機;但水濕為患，在治療中亦可考慮“先實脾”。此外，這種間接治療的原則也可運用到其他關系，如表里、氣水血、陰陽，以及五行相生等關系［2］。

1.3 病有先后，治分緩急

《金匱》首篇第14條，仲景指出:“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也。”明確提出了病有先后，治分緩急。在疾病的發展變化過程中，當先治新病，后治痼疾。同篇第1條“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”則指明了當先治未病，后治已病。因而，在疾病治療中，不僅要考慮已病，也應考慮到疾病變化過程中可能出現的新病，即“未病”。如陽明腑實證，如果任其繼續發展，必將導致邪熱亢盛，陰液耗竭，因而當及早攻下熱結以存陰液。治療未病可以截斷疾病繼續傳變，也能夠保護機體未病臟腑的正氣，進而縮短病程，促進疾病的痊愈。

1.4 合理配伍，重視反佐

在方劑配伍中，藥物反佐是治未病理論在具體指導用藥中的體現。方劑配伍的一般思維是“寒者熱之，熱者寒之”“實者瀉之，虛者補之”等，然而考慮到疾病性質、藥物形質及患者體質，為了減輕藥物對正氣的損傷，或增強藥物的療效，往往需要進行反佐，如《金匱》中使用小青龍湯治療支飲，根據病機主證，支飲的一般治法當散寒蠲飲，使用麻黃湯散寒定喘，加入細辛、干姜溫散寒飲即可;但仲景卻在其中加入了芍藥、五味子等酸斂之品，正是考慮到重用辛散可能會發散過度而傷及陽氣，且痰飲為病本易傷及陽氣，故反佐收斂之品以治未病。

2 “已未分治”方劑結構內涵

方劑結構是指方劑內各組成藥物之間相互聯系、相互作用的方式，是內在相對保守和穩定的因素［3］。方劑結構是借以研究方劑學的一個工具，對方劑結構的分析不僅可以窺及醫者組方的基本思路，也可以了解醫者對疾病診治思路。同時，借助方劑結構，也可以指導臨床組方。

基于前述仲景的治未病理論，筆者提出了經方的“已未分治結構”。該結構根據《傷寒雜病論》的主證，把每一首經方分為兩個部分，即“治已病”和“治未病”。筆者認為:該結構治未病是仲景雜病診治體系的重要內容，也是仲景在《金匱》首篇首條中明確提出的雜病治療指導思想;因而，在經方組方中，必然會體現出這一指導思想。治已病部分重點用于治療主證、已病臟腑，治未病部分則具有防止疾病傳變、間接治療、顧護正氣及防止藥毒的作用。著名方劑學家王綿之教授認為:方劑不僅包括藥物配伍、藥物劑量，還應包括劑型、煎服法等內容［4］。事實上，不論是在《傷寒雜病論》，還是在臨床實際中，劑型與煎服法往往是被考慮的內容，而不同的劑型與煎服法也確實影響處方的療效。因此，在該已未分治結構中，包括藥物選擇、劑量制訂、劑型選擇及煎服法選擇等內容。以桂枝湯為例，《傷寒論》中桂枝湯被用于治療“發熱、惡風、汗出、脈緩”的太陽中風證，在該方中，“治已病”部分為桂枝、生姜，發散在表之風邪;“治未病”部分包括:①藥 物。芍藥斂陰和營，防止過汗傷及正氣，甘草、大棗顧護胃氣，扶助正氣。②煎服法。“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫復令一時許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑……禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”［5］。分別從啜熱粥助發汗，且滋汗源以防汗后傷津;溫復小發汗，以防過汗傷正氣;主證緩解即停藥，防止藥過病所。囑患者注意飲食，以保護胃氣，體現了“治未病”理論的指導意義。

3 與其他方劑結構的關系

作為一種新的方劑結構范式，已未分治結構范式與以上所述的3個范式又有相同之處。

3.1 君臣佐使結構

君臣佐使結構肇端于《神農本草經》和《黃帝內經》，《素問·至真要大論》曰:“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使。”經過后世醫家的不斷發揮及《方劑學》教材的推廣，成為被普遍接受的一種結構形式。根據現行《方劑學》教材的論述，君藥是針對主病或主證起主要治療作用的藥物。臣藥意義有二:一是輔助君藥治療主病或主證，二是治療兼病或兼證的藥物。佐藥之意義有三:一是佐助藥，即加強君、臣藥的治療作用，或直接治療次要兼證;二是佐制藥，即減輕或消除君、臣藥的毒副之性;三是反佐藥，即病重邪甚，可能拒藥時，配用與君藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物。使藥則包括引經藥和調和藥2種含義［6］。該結構從理論上闡釋方劑結構具有明顯的優勢，首先，可以清晰明確地反映方劑中不同藥物的主次層次及其配伍關系，便于理解方劑的基本內涵;其次，可以明確地體現方劑與證候、治法的對應統一。然而該結構也存在明顯的局限性，首先，“君臣佐使”理論只是一種對處方的理論性解釋，屬于一種結構隱喻，并不具備對組方的指導意義［7］;其次，在方劑分析中，君臣佐使概念往往存在交叉和重復，而對一些小方或復雜的大方，又往往難以使用該理論進行分析。在經方研究中，這種局限就更加明顯。

君臣佐使結構傾向于從理論上對方劑的藥物配伍結構進行分析，有助于從方劑學的角度去理解方義。已未分治結構則更傾向于仲景的診治思維，從臨床診療角度對方劑結構進行探討，有利于指導臨床組方。但二者也具有某些相通之處，在多數方劑中，君藥及部分臣藥往往是對主證(已病)進行治療的藥物，而部分臣藥、佐藥和使藥則具有治未病的意義。

3.2 體質藥證結構

黃煌教授［8］提出的藥證與體質理論是近年來經方研究中使用較為普遍的一個理論。該理論指出:藥證是中醫用藥的指證和證據，是中醫辨證論治的基礎，是疾病客觀的外在表現，是由患者的體質、癥狀、體征、精神心理狀態及行為、生存質量等構成的;同時指出，由幾個藥證組合構成的方證不是簡單的疊加，而是一味新的、放大的藥證。在此基礎上，他又引入了方證體質概念，提出了體質辨證法，將辨體質與選方用藥緊密結合，將人體病理的某種傾向與選方藥結合，如柴胡體質、黃芪體質、桂枝茯苓丸體質等［9］。在實際辨證過程中，往往將體質辨證與藥證相結合，如治療“虛勞里急，諸不足”的黃芪建中湯就可以被認為是桂枝體質與黃芪證的組合。這種辨證組方理論簡單明了，具有較強的可操作性;同時，該方法摒棄了后世繁瑣虛玄的病機理論，而直接從藥證入手，在較大程度上反映了仲景雜病診治思維和組方思路。然而，該理論在實際操作中較為機械，也是其局限性。體質藥證結構重點闡釋了仲景治療已病的診療思路，然而，在很多方劑中往往存在難以使用體質藥證結構進行解讀的藥物，而這些藥物往往被用于治未病。已未分治結構則補充了其這一缺陷，更加具有臨床指導意義。現以麻黃湯為例，通過表格形式解讀這3種方劑結構的關系，見表1。

表1 麻黃湯結構對比

4 “已未分治結構”分析舉隅

以下將選取《傷寒論》《金匱要略》的條文及方劑中部分后世時方進行分析，以探討“已未分治結構”在經方組方思路和方劑結構的體現，以及該結構的普遍適用性。

4.1 瓜蔞桂枝湯(《金匱要略》)

原文:太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之(二篇11條)。已病:太陽病，身體強。未病:脈反沉遲。方劑結構分析。已病:主證太陽病，提示治法當以發汗解表，考慮麻黃湯或桂枝湯類;身體強，提示治法當增液舒筋，考慮葛根、瓜蔞根類。未病:脈反沉遲提示患者營氣不足，血少，故不當用麻黃湯及葛根之類辛散較重之藥，以防過汗傷陰，加重病情。故只選用桂枝湯加瓜蔞根，組方為瓜蔞桂枝湯。

4.2 木防己湯(《金匱要略》)

原文:膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之;虛者即愈，實者三日復發，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之(十二篇24條)。已病:喘息、胸膈滿，心下痞。未病:中氣受損。方劑結構分析。喘滿，心下痞堅，病機為飲停膈間，脈沉緊，提示飲邪結聚較深，擬已病，治法利水散結，主藥選擇木防己、桂枝，石膏。木防己以散留飲結氣，桂枝辛溫助其散水，石膏定喘，《神農本草經》載其“主中風寒熱，心下逆氣，驚、喘”。由于曾用吐下之法，易傷胃氣，故加入補益肺脾的人參以治未病。

4.3 己椒藶黃丸(《金匱要略》)

原文:腹滿，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之(十二篇29條)。已病:腹滿，口干舌燥。未病:咳逆喘息。方劑結構分析。已病:腹滿，腸中有水氣，直接治療使用厚樸大黃湯即可。然而考慮其口干舌燥，提示飲邪已然影響肺氣宣降，若不及時治療，恐水飲犯肺而致咳逆喘息等癥狀，故當使用降肺瀉水之品。同時，厚樸大黃湯較為峻烈，故使用大黃、椒目以瀉腸中水氣，而用防己、葶藶子以降肺氣，瀉肺中水濕以治未病。同時，肺為水之上源，又與大腸相表里，通過宣降肺氣，亦可以促進腸中水氣的排出，有間臟治療之義。

4.4 白通加豬膽汁湯(《傷寒論》)

原文:少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續者生(少陰病篇315條)。已病:下利、厥逆、無脈、干嘔。未病:死。方劑結構分析。已病:少陰陽虛寒厥證，治當以白通湯破陰通陽，回陽救逆。然服白通湯反而病情加重，此為藥物格拒所致，如王冰所言:“凡大寒大熱者，必與違其性者爭雄，異其氣者相格也。”故與白通湯中加入苦寒之豬膽汁與咸寒之人尿，以防藥物格拒。

4.5 皂莢丸(《金匱要略》)

原文:咳逆上氣，時時吐唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之(七篇7條)。已病:咳逆上氣，吐唾濁，但坐不得眠。未病:痰壅氣閉;峻藥傷正。方劑結構分析。已病:痰濁壅盛，氣逆較重，時時有氣閉之危，故使用祛痰峻劑皂莢滌痰以挽頃刻之危。然而慮及皂莢藥力過猛，故以酥炙皂莢蜜制成丸，以棗膏和湯服藥，處處顧護正氣，以防峻藥傷正。

4.6 保和丸(《丹溪心法》)

原文:治一切食積。已病:脘腹痞滿脹痛，泄瀉。未病:脾胃氣滯濕熱。方劑結構分析。主證為食積所致之脘腹脹痛或泄瀉，治療首選消導，選藥山楂、神曲、萊菔子消食下氣治已病。食積則容易導致脾胃氣滯，久積不化則易釀濕生熱，故以半夏、陳皮、茯苓以理氣化濕，連翹清熱以治未病。

4.7 健固湯(《傅青主女科》)

原文:婦人有經未來之前，泄水三日，而后行經者。人以為血旺之故，誰知是脾氣之虛乎［11］。已病:經前腹瀉。未病:腎陽虛。方劑結構分析。已病主證為經前腹瀉，故使用人參、茯苓、白術、薏苡仁健脾滲濕以止瀉，是治已病。然又加入巴戟天五錢，是補火以暖土，溫腎陽以健脾止瀉，為治未病理論之間治法。

5 小結

筆者認為:治未病是貫穿仲景雜病診治體系中的重要內容，是仲景組方的基本思路之一，而該理論也影響了后世醫家的組方思路。從“治未病”的角度對經方的方劑結構進行分析，不僅對研究經方組方理論和張仲景雜病診治思維都大有裨益，對現代中醫方劑學的發展和提高臨床療效也會產生有益的影響。

［1］唐容川.唐容川醫學全書:金匱要略淺注補正［M］.北京:中國中醫藥出版社，1999:371.

［2］李成衛，樊文博.《金匱要略》“治未病”治則應用分析［C］//中華中醫藥學會.第20屆仲景學說會議論文集.北京:中華中醫藥學會，2012:68－71.

［3］邢斌.方劑結構新論［J］.上海中醫藥大學學報，2005，19(1):24－26.

［4］王綿之.王綿之方劑學講稿［M］.北京:人民衛生出版社，2005:3.

［5］張仲景.傷寒論［M］.錢超塵，郝萬山，整理.北京:人民衛生出版社，2005:26.

［6］鄧中甲.方劑學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2003:19.

［7］賈春華.中醫理論思辨錄［J］.北京中醫院大學學報，2010，33(7):441 －443.

［8］黃煌.關于藥證的思考［J］.南京中醫藥大學學報，1996，13(1):8－10.

［9］崔德強，黃煌.黃煌體質辨證論治舉隅［J］.上海中醫藥雜志，2009，43(9):5 －6.

［10］黃煌.張仲景50味藥證［M］.3版.北京:中國中醫藥出版社，2008.

［11］傅山.傅青主女科［M］.北京:人民衛生出版社，2006:27.