新時期社會醫療保險制度改革要點

□ 文/賈洪波

新時期社會醫療保險制度改革要點

□ 文/賈洪波

自20世紀90年代末國家對勞保醫療和公費醫療制度進行改革以來，我國的社會醫療保險制度已經在保障范圍擴大化、保障與激勵一體化、管理服務社會化三個方面取得實質性進步，我國在整體上已經步入全民醫療保險國家行列……

黨的十八屆三中全會對新時期我國全面深化包括社會醫療保險制度改革在內的各方面改革作出了戰略部署。在上述背景下，具體、有效地推進社會醫療保險制度改革，是全面貫徹和落實十八屆三中全會精神的重要步驟，也是保障全體國民基本醫療費用支出安全的客觀要求。新時期社會醫療保險制度改革，要在堅持“全覆蓋”、“保基本”、“多層次”、“可持續”的原則下，正確處理以下四方面的關系。

基本醫療保險全面覆蓋與補充醫療保險發展的關系

中國的基本醫療保險制度包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度。我國基本醫療保險制度自建立之初到現在，參保人數穩步增加，截至2012年末已經覆蓋了96%的人口，基本醫療保險制度整體上實現了全面覆蓋。

基本醫療保險整體上實現全面覆蓋，并不意味著基本醫療保險能夠保障國民的全部醫療費用支出安全，這是由基本醫療保險的定位決定的。國民就醫的部分費用還沒有被基本醫療保險所報銷，部分人群的特殊醫藥服務需求的費用還不能被基本醫療保險所報銷，部分人群因病致貧、返貧的情況依然存在。因此，國家應該在保持基本醫療保險制度全面覆蓋的同時，倡導全社會大力發展補充醫療保險。我國的補充醫療保險發展歷史較短，但是種類較豐富，目前主要包括公務員醫療補助、大額醫療費用補助、企業補充醫療保險、職工互助醫療保險和商業補充醫療保險這五種形式。在基本醫療保險全面覆蓋的情況下，補充醫療保險的發展將有助于直接減輕參保人員的醫藥費用負擔，間接地減輕基本醫療保險的壓力，推動醫藥產業的發展和多層次醫療保險體系的形成。

基本醫療保險基金結余與基本醫療保險保障能力提升的關系

最近社會上對基本醫療保險基金結余較多關注度很高。其實，基本醫療保險基金結余較多主要是指城鎮職工基本醫療保險基金結余較多，而城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療保險基金，從全國范圍來看基本實現了“收支平衡，略有結余”的基金管理目標。我們應該客觀地看待城鎮職工基本醫療保險的基金結余。首先，城鎮職工基本醫療保險基金結余符合該制度的建制初衷。我國城鎮職工基本醫療保險實施社會統籌和個人賬戶相結合的部分積累式財務制度，實現就醫資金的縱向積累是最初建立城鎮職工基本醫療保險制度的目標之一。因此，城鎮職工基本醫療保險基金累計結余較多很正常。其次，城鎮職工基本醫療保險基金累計結余較多主要是個人賬戶資金累計結余較多。個人賬戶基金大約占到了城鎮職工基本醫療保險基金的一半，而個人賬戶恰恰具有積累的性質，當然就會導致大量的城鎮職工基本醫療保險基金結余。

基本醫療保險基金結余較多，是否意味著城鎮職工基本醫療保險的保障能力已經得到了充分發揮呢？不盡然。

第一，我國城鎮職工基本醫療保險中個人賬戶資金沒有實現有效的橫向再分配，從而使諸如老年人等健康狀況較差的人群個人賬戶資金不足，而健康狀況較好的年輕人，其個人賬戶資金大量沉淀。這必然會影響城鎮職工基本醫療保險制度整體上保基本目標的實現。

第二，盡管目前城鎮職工基本醫療保險對基本醫藥費用的報銷比率大約在80%，但是這一報銷比率是對基本診療目錄內費用的報銷比例，有相當一部分質量可靠、療效較好的創新藥物還不在基本藥品目錄內。因此，城鎮職工基本醫療保險要想進一步提升其保障能力，全面實現其保基本的目標，則需要進一步弱化個人賬戶。比如，允許參保人員個人賬戶基金在其家庭成員或者規定范圍的家族成員之間實施一定程度的橫向再分配，或者允許參保人員運用自己的個人賬戶基金購買補充醫療保險，或者直接取消城鎮職工基本醫療保險中的個人賬戶，把用人單位和職工個人繳費的所有資金全部納入社會統籌基金，實施更大范圍內的基本醫療保險基金的橫向再分配。再則，在把醫藥費用報銷比率穩定在80%左右的同時，應該及時、準確地調整城鎮職工基本醫療保險制度的用藥目錄。

人口流動與基本醫療保險制度有效協調的關系

中國正經歷著快速的城市化過程。我國目前以常住人口數量計算的城市化率大概為54%，而以戶籍人口數量計算的城市化率大概為36%。目前我國每年城市化率大約提高1%，所以我國估計到本世紀中葉時城市化率才能達到75%—80%的水平，完成正向城市化過程。因此，在未來的三四十年中，以人為核心的城鎮化過程所引致的大規模的鄉—城人口流動態勢將會持續。同時，區域經濟一體化也使城—城人口流動數量逐步增加。因此，目前我國人口流動總體上表現出流動頻次多、規模大、新生代流動人口占比增加、以鄉—城人口流動為主、城—城流動人口逐步增多等特點。這種人口流動態勢對我國基本醫療保險制度的有效協調提出了客觀要求。基本醫療保險制度協調應該始終秉持公平、普惠、可持續的理念，以保障流動人口基本醫療保險權益為根本目標；基本醫療保險制度協調應該實現資源的有效配置、信息的有效利用以及激勵相容；基本醫療保險制度協調要以化解央地政府關系中地方政府的道德風險、走出地方政府間的博弈困境、打破地方政府和當地用人單位的利益合謀、實現用人單位和流動人口的公平博弈為具體抓手；基本醫療保險制度協調的實施需要中央政府、地方政府、用人單位以及流動人口在實現自身利益的前提下合作完成。

城鄉居民基本醫療保險制度中的財政補助與城鄉居民繳費的關系

這里所說的城鄉居民基本醫療保險制度是指單獨存在的城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度，或者是指已經合并后的城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度的綜合體。城鄉居民基本醫療保險雖然在制度層面規定了多主體繳費的籌資機制，但是從全國范圍來看，實際可以成為持續籌資主體的不外乎各級政府和城鄉居民參保者。目前，財政補助已經占到城鄉居民基本醫療保險籌資總額的90%以上，居民繳費所占比例小于10%，這已經偏離了該制度建立之初政府和居民對基本醫療保險制度籌資的比例關系，城鄉居民基本醫療保險制度已經近乎演化成為一種基本醫療福利制度，而非基本醫療保險制度。這種籌資狀況對城鄉居民基本醫療保險制度的可持續性提出了嚴峻挑戰。為了處理好城鄉居民基本醫療保險制度中的財政補助與城鄉居民自身繳費的關系，城鄉居民基本醫療保險籌資水平應該隨著城鄉經濟發展水平進行動態調整，同時要確定不同籌資主體在城鄉居民基本醫療保險籌資中的合理比例關系，逐步降低政府在城鄉居民基本醫療保險籌資中所占的比例，提升城鄉居民自身在城鄉居民基本醫療保險籌資中所占的比例，實現各級政府對城鄉居民基本醫療保險籌資責任的合理劃分。

（作者單位：北京航空航天大學公共管理學院）