氣管切開病人不同氣道濕化方法的效果比較

何 金，吳曉琴，張 旭

氣管切開是解決呼吸道梗阻，搶救病人生命的重要手段，但氣管切開后破壞了呼吸道正常的解剖結(jié)構(gòu)，病人失去了鼻腔等上呼吸道對吸入氣體的加溫加濕作用，導(dǎo)致纖毛運動減弱，加之呼吸道丟失水分增多，人工氣道建立后，呼吸道水分丟失增加可達(dá)800mL／d以上［1］，分泌物干燥黏稠，病人咳嗽能力減弱，分泌物不易排除，易引起肺部感染、氣道堵塞和肺不張等并發(fā)癥。氣道濕化可使其管壁纖毛運動活躍，將附著于纖毛的黏液不斷上推，有利于吸出［2］。合理的氣道濕化，能保持氣道濕潤，保持呼吸道通暢，有效預(yù)防肺部感染和增加病人的舒適感。故氣道的濕化管理尤為重要，選擇最佳的氣道濕化方法是臨床護(hù)理工作中一個值得探索的重要問題。本研究旨在探討氣管切開病人應(yīng)用兩種不同的氣道濕化方法的效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年6月—2012年6月入住我院ICU的氣管切開不用呼吸機(jī)的病人71例，男46例，女25例；年齡16歲～87歲；其中重型顱腦損傷7例，高血壓腦出血31例，腦梗死10例；慢性阻塞性肺疾病肺部感染20例；心肺復(fù)蘇術(shù)后1例、子宮切除術(shù)后1例、肺大泡切除術(shù)后1例。根據(jù)入院先后順序分為兩組，觀察組36例，對照組35例，兩組在性別、年齡、病情、治療等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 所有入選病人均使用一次性吸痰包（上海上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限責(zé)任公司）進(jìn)行開放式吸痰，吸痰時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，氣道濕化液均為0.9%氯化鈉。一般護(hù)理方法均相同：保持室內(nèi)溫度20℃～22℃，濕度在60%～70%。定時翻身、叩背，按需吸痰，保持呼吸道通暢，同時護(hù)士密切觀察痰液的顏色、性狀和量等，及時做好記錄。所有入選病人的氣道管理均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，工作5年以上的4名監(jiān)護(hù)組長完成，監(jiān)測指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)均相同。

1.2.1.1 觀察組方法 采用可控式加溫、輸液泵持續(xù)恒速滴入、氧氣霧化面罩持續(xù)氣道濕化，用一次性氧氣霧化面罩［富利凱醫(yī)療用品（東莞）有限公司生產(chǎn)的一次性使用醫(yī)用霧化器氣切面罩型］蓋于氣管切開口，將輸液器除去針頭的硅膠管通過氣切霧化面罩的側(cè)孔插入霧化器的藥杯底部，并將外露的頭皮針妥善固定于面罩上，防止滑脫。用輸液泵將濕化液恒速滴入藥杯，濕化液為0.9%氯化鈉250mL，可根據(jù)醫(yī)囑加入藥物，保持小藥杯中濕化液不干，并將輸液加溫器夾在輸液器的莫菲氏滴管與頭皮針之間，起到持續(xù)加溫的作用。固定時間的霧化藥物（我科常用：0.9%氯化鈉10 mL＋鹽酸氨溴索30mg霧化吸入8h1次）由頭皮針處推入藥杯。濕化時的氧流量為3L／min～4L／min，霧化時的氧流量為6L／min～8L／min，或根據(jù)霧化效果調(diào)節(jié)氧流量，使?jié)窕涸谘鯕獾尿?qū)動下霧化成微小顆粒后吸入。達(dá)到持續(xù)加溫、吸氧、霧化、濕化氣道的目的。

1.2.1.2 對照組方法 采用氧氣霧化持續(xù)氣道濕化，用一次性氧氣霧化面罩（同觀察組），蓋于氣管切開口，間斷分次向小藥杯中加入濕化液，保持小藥杯中濕化液不干，固定時間的霧化藥物在規(guī)定的時間加入藥杯，加濕化液或霧化藥物時需將氧流量下調(diào)或關(guān)閉，取下面罩將濕化液注入藥杯。氧流量的調(diào)節(jié)方法同觀察組。

1.2.2 觀察指標(biāo)與方法 觀察指標(biāo)包括痰痂形成、刺激性咳嗽、氣道黏膜損傷程度。①痰痂形成：滿足下列條件之亦即為痰痂形成［3］，吸痰后有痰痂附著于吸痰管內(nèi)或管壁或發(fā)現(xiàn)痰痂附著于氣管套管內(nèi)。②刺激性咳嗽：指在氣道濕化過程中發(fā)生劇烈嗆咳。③氣道黏膜損傷：吸痰時痰中帶血絲或吸出血性痰液。觀察時間為3周。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的處理，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組氣道濕化方法效果比較

3 討論

氣管切開后人工氣道建立，吸入的氣體喪失了上呼吸道的加溫、加濕作用，吸入的氣體全部由下呼吸道來加溫濕化，下呼吸道分泌物中水分的丟失因此增加，將導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠。有文獻(xiàn)報道人工氣道建立后氣管導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率為14%～43%［4］，因此加強(qiáng)人工氣道濕化是非常重要的。

傳統(tǒng)的氣道濕化方法為：間歇注射法，一般用于痰液黏稠，吸痰前用一次性注射器抽取濕化液直接注入人工氣道，這種方法易引起病人刺激性咳嗽，憋喘，心率加快，缺氧，血壓升高等并發(fā)癥［5］。間斷多次向氣道內(nèi)注入濕化液，增加護(hù)士的工作量，并引起交叉感染［6］。有研究報道，微量泵持續(xù)氣道濕化法優(yōu)于間歇注射法［6－8］，但孫龍鳳等［9］認(rèn)為，微量泵持續(xù)氣道濕化法，護(hù)士雖然可以根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整微量泵的速度，但對于濕化程度很難控制，容易引起濕化不足或過度，增加了吸痰次數(shù)，病人氧療中斷次數(shù)增加，不利于疾病的恢復(fù)，控制感染的難度加大。人工鼻的氣道濕化效果較微量泵組好，但存在更高的護(hù)理風(fēng)險。持續(xù)氧氣面罩濕化法，雖然較微量泵持續(xù)氣道濕化法效果好，但它也存在著不足：①藥杯中濕化液用完后需及時添加，否則影響濕化效果，因此對護(hù)士的要求較高，對照組中6例形成痰痂，就是因為藥杯中濕化液用空，護(hù)士未及時添加造成的。②間斷反復(fù)向藥杯中加藥或濕化液，感染率增加，病人停止吸氧的次數(shù)增加，易導(dǎo)致病人缺氧和嗆咳。③濕化液未能經(jīng)過加溫，病人舒適度減弱，濕化效果減弱。可控式加溫、輸液泵持續(xù)恒速滴入、氧氣霧化面罩持續(xù)氣道濕化具有以下優(yōu)點：①輸液泵持續(xù)恒速向藥杯中滴入濕化液，避免了藥杯中濕化液用空未及時添加而導(dǎo)致的分泌物黏稠，氣道堵塞的發(fā)生；避免了因間斷向藥杯中加濕化液而導(dǎo)致的交叉感染。②刺激性咳嗽次數(shù)減少，病人舒適。③從輸液器的頭皮針處向藥杯中推注霧化藥物，操作方便，減少護(hù)士工作量，降低感染率。④經(jīng)過加溫的濕化液對氣道刺激性較小，不引起刺激性咳嗽，病人舒適。⑤持續(xù)不間斷濕化，保證氣道丟失水分的生理需要，使氣道始終處于一種濕化狀態(tài)，降低痰液黏稠度，減少痰痂形成，保持氣道通暢。⑥充分的濕化有利于黏液從下呼吸道轉(zhuǎn)運出來并被吸掉，感染的危險降低，并降低肺萎縮的危險。同時減少了吸痰對氣道黏膜的損傷。⑦ 經(jīng)濟(jì)，花費少，易執(zhí)行。但是要注意妥善固定輸液加溫器，防止?fàn)C傷。注意調(diào)節(jié)濕化器溫度，避免溫度過低或過高，一般調(diào)節(jié)溫度在37℃，保證濕度在100%［10］。

4 小結(jié)

近年來氣道濕化已成為氣管切開病人氣道管理的重要課題之一，在濕化原理、濕化方法和濕化液的選擇方面取得了很大的進(jìn)展，根據(jù)本文的研究及以前的報到中可總結(jié)出氣道濕化效果從弱到強(qiáng)的順序是：間歇氣道注入→微量泵或輸液泵持續(xù)氣道滴入→氧氣霧化面罩持續(xù)氣道濕化→人工鼻→可控式加溫、輸液泵恒速滴入、氧氣霧化面罩持續(xù)氣道濕化。對于濕化液的選擇，有條件者可選用0.45%氯化鈉，因0.45%氯化鈉經(jīng)下呼吸道進(jìn)一步濃縮后更加接近機(jī)體生理狀態(tài)，對氣道的刺激很小［11］。

綜上所述，可控式加溫、輸液泵恒速滴入、氧氣霧化面罩持續(xù)氣道濕化在氣管切開病人中的應(yīng)用，滿足了人體對氣道內(nèi)氣體持續(xù)加溫的生理需求，對氣道刺激性少有效預(yù)防氣道內(nèi)痰痂的形成，降低感染率，減少護(hù)理工作量，提高護(hù)理工作效率，病人舒適，值得臨床推廣使用。

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