運用德爾菲法構建臨床護理科室分級管理指標體系1）

王 瑩，李秋潔，李 磊

科室作為醫院最基礎的單位，以其獨有的方式決定著醫院的發展趨勢，所以其關鍵性的作用是必須要受到重視的。科室分級管理是醫院管理的子系統，臨床護理科室分級管理是提高醫療護理質量的有效途徑，也是護理管理科學化、精細化的一種嘗試［1］。對于護理科室的分級管理，可以達到多勞多得的目的，對于提高護士的職業技能、敬業精神、服務理念都有著非常好的正向作用。臨床護理科室分級管理的意義不僅在于為崗位薪酬提供依據，更在于使醫院的管理者和員工對各科室的價值度有了明確認識，有利于醫院對關鍵科室的管理和員工的激勵［2］。更為關鍵的是，對護理科室的分層管理和崗位等級新的劃分，打破了人們固有的觀念，人們不再認為對于自己所熟悉的工作進行職稱考試是晉升和發展的唯一方式。在科室分級評估工作中，建立科學的評估指標體系是關鍵環節。目前國內對臨床護理科室分級評估方面的研究較少，尚未建立有效的評估指標體系。本研究旨在探討臨床護理科室分級指標的主要構成要素，在借鑒國內外研究的基礎上，結合各臨床科室工作的特點，采用德爾菲法構建一套科學、系統、可操作性強的臨床護理科室分類指標體系，為合理配置護理人力提供客觀、科學的參考依據，實現護理科學管理。

1 方法

1.1 研究方法 采用德爾菲專家咨詢法建立臨床護理科室分級評估指標體系。

1.2 研究步驟

1.2.1 成立課題研究小組 課題小組由3人組成，其中教授兼研究生導師1人，副教授1人，研究生1人。主要負責確立課題、編寫問卷、選擇專家、考察分析調查結果，整理專家建議。

1.2.2 確定咨詢專家 專家能以本研究課題的要求和規模發揮代表作用和權威性，采用目的抽樣法。專家選取的范圍是黑龍江省三級甲等醫院的護理專家，并且自愿參加此項目的調查。專家入選標準：①具有10年及以上臨床實踐經驗；②本科及以上學歷；③具有3年以上護理管理經驗；④中級及以上職稱。

1.2.3 初步擬定評估指標體系 本研究條目的擬定參閱了大量資料，包括分級護理、護理人力資源管理、護理人力配置、護理工作量測量及評估、工作負荷、護理人員績效考核及評價、病人分類系統、康復評估等方面的國內外文獻；參照國內外各方面的書籍及康復評定、疾病嚴重度評分等問卷。以海式崗位評估法、馬斯洛的需要層次理論等理論為本研究的理論框架，在文獻研究的基礎上，結合我國的護理工作特點和護理管理模式，借鑒國外護理人力資源管理方法及臨床科室分級評估系統的研究經驗，初步擬定臨床護理科室分級評估指標體系初稿。

1.2.4 指標體系的設計原則 ①科學評價原則、代表性原則、可操作性原則和導向性原則：建立評價指標體系的目的就是規范護理管理工作，實施導向和監控作用，以獲得最佳績效的目的；②定性與定量相結合的原則：臨床科室分為內科和外科，因工作性質不同，其勞動強度和勞動價值也不同，在制定評價指標時不能用統一的標準衡量，而應根據定性和定量的原則分別設定不同的評價指標和目標值，科學客觀真實地反映考核科室的工作效率、實際能力和風險，真正做到統籌兼顧、公平公正。

1.2.5 評價指標的初步選擇 ①運用文獻資料分析法，通過查閱大量文獻資料和有關護理管理方面的資料，吸取當今的研究成果，選取各方面具有代表性的指標待選。②聽取有關醫院護理管理部門的護理專家的意見、醫院臨床護理科室護士長、護理管理者等人的意見進行篩查，最終初選出本評價指標體系的各項指標。

1.2.6 開展專家咨詢活動 通過問卷調查的方式對專家進行調查。研究者會通過發送電子郵件及親自發放與回收的途徑。每輪結束時，對專家提出的意見和問卷數據的結果進行整理、統計和分析，形成新一輪問卷，再函詢時將前一輪專家提出的意見及統計結果反饋給專家。當專家的意見基本一致時結束調查。在本課題中共進行兩輪函詢。兩輪專家咨詢表中均要求專家對每項指標的 “重要性”進行打分，同時請專家對初步擬定的指標體系提出意見和修改建議。“重要性”程度分為 “很不重要”“不重要”“一般”“重要”“很重要”5個等級，依次賦值1分、2分、3分、4分、5分。此外，為了解專家對咨詢內容的權威程度，請專家同時填寫熟悉程度評價表、判斷依據及其影響程度量化表，判斷依據及其影響程度量化表賦值情況見表1。專家熟悉程度自評的權重分很熟悉、熟悉、不太熟悉、不熟悉，分別賦予1.0分、0.8分、0.6分、0.4分。

表1 專家判斷依據對專家判斷的影響程度

1.2.7 篩選指標與統計學方法 問卷回收后，數據由兩人進行錄入，利用Excel2007和SPSS17.0統計軟件進行統計分析。指標的描述性分析采用百分比、均數、標準差及變異系數；專家權威系數體現了專家的權威程度；對于問卷的回收率體現了專家的積極程度；專家意見的集中程度則通過重要性賦值的平均數來表現；專家意見的協調性用變異指數和協調系數來表現。

2 結果

2.1 專家的基本情況 本研究最終參與咨詢的專家有34人。詳見表2。

表2 專家的一般情況（n＝34）

2.2 專家積極程度 專家的積極系數以問卷的回收率表示［3］。在本課題中，一共進行了兩輪函詢，問卷的具體回收情況見表3。

表3 兩輪專家函詢問卷的回收情況

2.3 專家權威程度 專家的權威程度一般是由兩個因素決定，一個是專家對方案進行判斷的依據，用判斷系數Ca表示；另一個是專家對問題的熟悉程度，用熟悉程度系數Cs表示。這兩項指標值的獲得是以專家自我評價為主。權威程度用Cr表示，是判斷系數與熟悉程度系數和的算數平均值［4］，計算公式為：Cr＝（Ca＋Cs）／2。判斷系數為專家判斷的依據對專家判斷的影響程度［5，6］。本研究在判斷依據中提供了4個方面的問題，請專家進行自我評價。專家判斷依據對專家判斷的影響程度分值見表4。34位專家的權威程度系數在0.8～1.0之間。Ca＝0.938，Cs＝0.876，Cr＝0.907。

表4 專家判斷依據自評結果

2.4 指標重要程度 確定的指標體系包括3個一級指標、12個二級指標、100項三級指標，一級指標及二級指標的重要程度見表5。

表5 臨床科室分級管理指標體系的重要程度

3 討論

3.1 研究方法的選擇 德爾菲法（Delphi法）將定性研究和定量研究結合在了一起，用于收集意見有非常好的效果［7］。該方法有統計推斷、信息反饋和非記名3大特點，在近幾年來，該方法研究應用的領域非常廣泛，可以說已經是一種非常成熟化的應用方式，得到了大家的認可［8－10］。德爾菲專家咨詢法可以將權威專家的意見集合起來，雖然其中還會有一定的傳統性，但由于意見都來自于專家學者，所以可以說是非常有研究價值和參考價值的。

3.2 專家參加研究的積極程度 在Delphi法中，問卷的回收率如果達到了70%以上，那么就是非常好的效果，而本課題中兩輪問卷回收率都已經達到了80%以上，可以說問卷的回收率是非常高的，充分地滿足了統計學要求，也反映出專家對于該課題的大力支持和關注。兩輪的調查中，特別是在第一輪函詢回收問卷的34位專家中，有15位專家（44%）提出了意見，說明專家參加本研究的熱心程度和積極程度是非常高的。

3.3 研究的局限性及展望 在制定科室分級管理制度時必須要關注5個方面的原則，第一是整體性原則，科室的制度要和醫院的制度統一起來，不能夠出現斷層，這樣統一協調，才可以確保制度是一體化的，確保之后的工作能夠順利地進行下去，科室管理的目標和醫院總體目標的落實要結合起來，確保目標是一個協調的整體；二是可行性原則，科室分級管理制定的目標必須是切實可行的，不能夠和現實情況脫軌；三是激勵原則，新的科室分級管理目標一定要比過去的目標更為先進，這樣才可以起到激勵的效果，對于提高員工積極性有很好的幫助和積極的意義；四是應變原則，遇到特殊情況，大家應該憑借著自己的責任感、參與意識來度過危險情況，這樣才可以確保目標能夠順利完成；五是獎懲兌現原則。

雖然在Delphi法的統計學要求中對于專家積極性和權威程度以及專家意見一致性的要求均在本研究中得到了良好的體現，但臨床護理科室分級評估體系的構建僅從專家的角度來論證其構成要素顯然是不全面的。而且該分級評估表還未經過臨床應用進行完善，所以在今后的研究中將進行大樣本臨床應用研究，采用多種方法進一步驗證其信效度，以彌補Delphi法的不足之處。同時，本研究只針對臨床護理科室進行分級管理，不包括如手術室、麻醉科等特殊專科護理科室，希望今后結合臨床實際進一步完善各指標的量化標準，為科學衡量護理工作量、合理配置和使用護理人力資源、績效考核等護理管理工作提供科學依據，為進一步構建適合我國臨床護理科室分級系統奠定研究基礎。

［1］ 趙燕燕.實行科室分級管理 增強臨床活力［J］.中醫藥管理雜志，2000（2）：23－25.

［2］ 張勤，王峰，張億琴.消毒供應中心績效分配考核體系的建立與效果評價［J］.護理管理雜志，2010，10（5）：350－351.

［3］ 姜小鷹.護理管理理論與實踐［M］.北京：人民衛生出版社，2011：252.

［4］ 陳雷.醫學人才科技創新能力評價指標體系構建與應用［D］.上海：第二軍醫大學，2008：13.

［5］ 姜惠敏.本科臨床護理學教材編委學術水平評價指標體系研究［D］.太原：山西醫科大學，2008：15.

［6］ 楊小平，王惠珍，秦柳花，等.應用Delphi法篩選臨床護理專家認證評價指標的初步研究［J］.護理研究，2006，20（3）：586－589.

［7］ 郭秀花.實用醫學調查分析技術［M］.北京：人民軍醫出版社，2005：35－37；237－239.

［8］ 曹文瑞.醫學科技人才評價指標體系及綜合評價方法研究［D］.廣州：南方醫科大學，2007：17－32.

［9］ 馬晶晶.護理操作技術難度評價指標體系的構建［D］.成都：四川大學，2007：20.

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