唇腭裂患兒圍術期家長健康教育評價標準的研制

郭 元，許 樂

護理健康教育在唇腭裂患兒護理中占有相當重要的地位，不僅是優質護理服務的重要組成部分，更是一項投資少、產出高、效益大的保健措施。由于唇腭裂患兒初期治療多在2歲內完成［1］，嬰幼兒缺乏自主能力，在很大程度上需要患兒父母來配合治療，因此，護士與患兒家長的互動顯得尤為重要。而我國唇腭裂患兒圍術期家長健康教育體系尚不規范，無法及時、有效、全面地說明圍術期護理健康教育的效果。本研究從構建唇腭裂患兒圍術期家長健康教育評價標準著手，將實施健康教育的內容與評價健康教育的效果緊密結合起來，使唇腭裂?？谱o理健康教育向規范化邁進。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年9月—2012年1月福建省兩所三級甲等醫院唇腭裂患兒家長100人。納入標準：①唇腭裂患兒年齡為3個月～36個月；非綜合征型唇腭裂；除唇腭裂外，經體檢無其他系統急慢性疾病。②患兒主要撫養人意識清楚，與調查人員溝通無障礙；表示愿意配合本研究；能夠參與唇腭裂修復術圍術期全程護理。排除標準：①唇腭裂患兒年齡＜3個月或＞36個月；綜合征型唇腭裂；除唇腭裂外，患有其他系統急慢性疾病。②患兒主要撫養人經勸說不愿意參加本研究；語言表達能力差，不能正常交流；無法參與唇腭裂修復術圍術期全程護理；正在參加或近30d內參加過其他研究項目者。

1.2 方法

1.2.1 查閱文獻 采用文獻回顧的方法對唇腭裂患兒圍術期護理［1］、唇腭裂患兒早期喂養［2］、唇腭裂單病種臨床路徑［3］以及胸部、腹部圍術期健康教育評價標準［4，5］等相關文獻資料進行歸納總結，結合健康教育的知信行理論［6］和護理結局理論［7］，初步確定唇腭裂患兒圍術期家長健康教育評價標準的內容。

1.2.2 半結構訪談 選擇口腔外科和整形外科8名從事唇腭裂專科工作的醫護人員作為訪談對象，了解醫護人員對唇腭裂患兒圍術期家長健康教育相關問題的態度和看法，根據訪談結果編制唇腭裂患兒圍術期家長健康教育評價標準問卷初稿，并集中5位具有中級職稱資格的護理人員討論該評價標準設置的條目及評估內容是否科學合理、客觀完整，具有可測性，根據討論結果對問卷內容進行篩選、修改。

1.2.3 專家咨詢 本研究遴選了福建省12家省市級醫院資深的唇腭裂專科醫護人員、護理教育及心理領域專家20名作為咨詢專家，以信函或電子郵件的形式對預設問卷所涉及的內容進行了兩輪專家意見咨詢。

1.2.4 預調查 采用方便取樣的方法，于2011年8月—2011年9月在福建醫科大學附屬協和醫院口腔外科和整形外科開展預試驗，按納入標準和排除標準收集30名非綜合征型唇腭裂患兒家長為評估對象，主要了解評估表條目內容是否恰當、有無造成理解偏差的現象、條目詞句表達是否清晰易懂、問題的次序是否符合乎邏輯、問題的尺度是否恰當、各條目能否真實反映臨床情境、評分標準是否設置合理等，作為評價標準改進的參考。

1.2.5 正式調查 采用前期研制的《唇腭裂患兒圍術期家長健康教育評價標準》作為實測工具，由護士在圍術期對唇腭裂患兒家長通過訪談法、觀察法、病例采集法，于2011年9月—2012年1月在福建省兩所三級甲等醫院收集完整資料100例。

1.2.6 統計學方法 全部數據經Epidata 3.1進行錄入，采用 SPSS 15.0軟件進行統計學分析。通過計算CVR評價問卷的內容效度（CVI）；以因子分析和相關分析考察其結構效度并精簡問卷結構；以Cronbach’sα系數衡量其內部一致性信度；以組內相關系數（ICC）檢驗評估者間信度；以《狀態焦慮量表》（SAI）和《護士對患兒家屬支持量表》（NPST）與《唇腭裂患兒圍術期家長健康教育評價標準》的關聯程度測量問卷的校標效度。

2 結果

2.1 專家咨詢結果 在大量文獻查閱和半結構訪談的基礎上，依據健康教育知行信理論和護理結局理論，遵循評估指標選擇的基本原則，建立知識（K）、信念（A）、行為（P）3個類別的條目池，進行了兩輪德爾菲專家咨詢，對部分條目和評分標準進行增加、刪減、修改。第1輪咨詢中，專家對知信行分類設置的肯德爾和諧系數值為0.438（P＜0.001），對知信行重要性排序的結果為知識＞行為＞信念；兩輪咨詢中專家對條目重要性的肯德爾系數值分別為0.504，0.510（P＜0.001），評定者間一致性為0.714，條目水平的CVI為0.789～1.000，指標體系總體CVI為0.947，均達到預設標準，初步形成了知識14條、信念7條、行為7條，共28個條目，包括唇裂修復術98項評估內容及腭裂修復術97項評估內容的健康教育評價標準問卷，知識部分有“不明確、不夠明確、比較明確、明確”4個評分等級，信念和行為部分有“不積極、不夠積極、比較積極、積極”4個評分等級。

2.2 預調查結果 預調查收集30例唇腭裂患兒家長的完整資料。根據調查結果修改了3項評估內容，將各條目代碼以K，A，P分別表示知識、信念、行為，將評估時間設置為入院24h內、手術前日、手術后當天、手術后第1天～第2天、出院前日，并將知信行分類下的各條目納入“入院告知、手術常識、關鍵指導、術后康復、護理配合、心理需求”6個維度。預調查評估表的總體Cronbach’sα系數為0.804，6個維度分別為0.666，0.605，0.632，0.646，0.645，0.607。見表1。

表1 健康教育評價標準各維度分布及條目內容

2.3 正式調查結果

2.3.1 因子分析 發放調查問卷115份，回收115份，其中有效評估表100份，有效率86.96%。KMO值及Bartlett球形檢驗結果顯示，P＜0.001，適合進行因子分析。采用主成分分析法對數據進行因子分析，提取特征值大于1.0的因子／主成分，轉軸方法為正交旋轉的最大方差法，得出各因子負荷矩陣旋轉的結果與變量共同性，經過4次迭代得到因子載荷矩陣，共有6個因子被萃取，每個條目的因子負荷值為0.381～0.796。6個因子對總方差的累積解釋變異量達到了58.466%。各條目共同性值為0.442～0.703，說明這種歸因解釋與評價標準設計的維度基本吻合。經過探索性因子分析，將評價標準的28個條目轉化成24個條目，包括唇裂修復術94條評估內容及腭裂修復術93條評估內容。達到了簡化因子的目的。見表2、表3。

表2 評價標準的KMO和Bartlett球形檢驗結果（df＝276）

表3 因子負荷矩陣旋轉結果與變量共同性

2.3.2 相關分析 通過相關系數r計算各維度與評價標準總分以及各條目與其所屬維度的相關性，進一步檢驗評估表結構效度，結果顯示，在α＝0.01水平上，6個維度因子與健康教育效果總分的相關系數值為0.268～0.711，條目與相應上級維度的相關系數值為0.514～0.879。見表4、表5。

2.3.3 校標效度 比較家長自評的《狀態焦慮量表》（S－AI）與《護士對患兒家長支持量表》（NPST）的評測結果與護士評價的《唇腭裂患兒圍術期家長健康教育評價標準》的得分情況，進行Spearman相關分析，統計結果顯示，在α＝0.01水平上，唇腭裂患兒圍術期家長健康教育評價標準得分與S－AI得分呈負相關，與NPST得分呈正相關，以健康教育評價標準中的心理需求維度與S－AI進行Spearman相關分析，呈負相關。見表6。

2.3.4 內在一致性信度 計算健康教育評價標準總體及其各維度的Cronbach’sα系數，結果顯示評估表總體信度為0.820，6個維度的α系數均大于0.60，提示評估表及其各個維度均具有較好的內在一致性，信度較高。見表7。

2.3.5 評分者間信度 組內相關系數低于0.4表示信度較差，高于0.75表示信度較好。本評估表總的組內相關系數為0.983，分維度為0.972，0.995，0.960，0.942，0.957，0.976，說明評分者間評分結果的相似度高。

表4 評價標準各維度的相關系數（r值）

表5 評估指標與相應上級維度的相關性

表6 評價指標與其他量表的校標關聯性（r值）

表7 評價標準及各維度Cronbach’sα系數

3 討論

3.1 健康教育評價標準的研制背景由于唇腭裂護理健康教育內容涉及多個學科，關于唇腭裂患兒喂養、術后體位和疼痛控制、術后康復指導以及家長心理調適等方面的研究尚未形成全面系統的健康教育方案，健康教育質量亟待提高，健康教育效果評價的需求更為迫切。研究者首先確立以健康教育經典的知信行理論和近年不斷發展的護理結局分類系統作為本研究的理論框架，在查閱了唇腭裂患兒圍術期護理、唇腭裂患兒家長心理護理、單病種臨床路徑研究以及護理健康教育評價等大量文獻的基礎上，結合唇腭裂?？祁I域醫護人員的半結構式訪談結果，初步形成調查問卷的條目池。歷經Delphi專家咨詢、預調查和正式調查，對調查問卷中的各維度、條目經過反復推敲、仔細篩選，并對調查問卷進行了信度和效度分析，力求做到該評價標準各指標條目的有效性、靈敏性、可行性、特異性、可靠性，評價標準的全面系統、層次合理、界定清楚、簡單可行［8］，最終形成入院告知、手術常識、關鍵指導、術后康復、配合護理、心理需求的6個維度24個條目，唇裂修復術94條評估內容，腭裂修復術93條評估內容的《唇腭裂患兒圍術期家長健康教育評價標準》，并對其使用方法做出說明。

3.2 評價標準的信度 吳明?。?］認為，量表的信度系數最好在0.8以上，各維度的信度系數最好在0.7以上，如果在0.6～0.7也可以接受使用。經檢驗，健康教育評價標準的總體信度為0.820，各維度的α系數為0.612～0.820，其中4個維度的α系數大于0.70，提示本研究的評價標準及其各個維度均具有較好的內在一致性，共同反映了圍術期護理健康教育的效果。本評估表總的組內相關 系數為0.983，分維度為0.9 4 2～0.995，表明評分者間信度高度一致。由于正式調查中唇腭裂患兒住院時間為8.95d±3.05d，且部分條目僅適合在某個特定時間段測試，故未進行重測信度檢驗。

3.3 評價標準的內容效度 研究者收集唇腭裂患兒家長圍術期所需掌握的知信行能力的所有相關問題與變量，從中選擇能夠完整涵蓋所界定的研究范圍的問題，使問卷具備充分的內容效度。根據專家對評價標準條目的認可率計算出條目的CVI為0.789～1.000，指標體系總體內容效度為0.947。

3.4 評價標準的結構效度 本研究通過探索性因子分析萃取6個公因子，對總方差的累積貢獻率達到58.466%。各因子對評價標準的總體貢獻率為8.287%～12.080%，貢獻率最大的是“術后康復”因子。6個因子所含條目為3個～6個，分布較均勻。除K5因子負荷量接近0.4，其余各條目在其公因子的負荷量均在0.4以上。各條目共同性值為0.442～0.703，均大于0.2的刪除標準?！靶睦硇枨蟆本S度與健康教育效果總分呈低度相關（r＝0.268），分析是由于患兒家長在圍術期心理狀態不穩定，情緒起伏較大造成的，但對患兒家長心理護理需求的評估是很有臨床意義的，因此予以保留。其余5個維度與健康教育效果總分呈中高度相關，各條目與相應上級維度的相關系數值為0.514～0.879，均明顯相關。因子分析和相關分析的結果顯示，評價標準具有較好的結構效度。

3.5 評價標準的校標效度 校標測驗是指將一項測驗結果與一個公認的、已被證實是有效的測量或實驗結果進行比較，分析兩者的相關程度［10］。本研究選擇《狀態焦慮量表》與《護士對患兒家長支持量表》為校標對象。結果表明，評價標準與《狀態焦慮量表》呈現中等程度的負相關（r＝－0.455），與《護士對患兒家長支持量表》與呈現高度的正相關（r＝0.887），說明護士對唇腭裂患兒家長健康教育的效果越好，患兒家長的焦慮程度越低，同時家長感受到護士的支持力度越大。

4 小結

《唇腭裂患兒圍術期家長健康教育評價標準》包含6個維度，24個條目，由護士或護理管理者按照住院時間順序開展評估，具有較好的信度和效度，符合心理學測量要求，可用于評估圍術期護理健康教育的效果，為唇腭裂患兒圍術期家長的系統化護理健康教育的實施提供了保障，為量化健康教育的結果及護理管理提供了依據，使健康教育的目標和內容更加明確，健康教育的步驟更為清晰，有利于提高護理健康教育的質量。今后可以考慮加入手術后患兒家長隨訪率、術后并發癥發生率、語音治療或瘢痕按摩的行為形成率及治療效果等中遠期的客觀指標與本評價標準進行校標關聯比較，并通過擴大樣本量，進行驗證性因素分析，探究評價標準的因素結果是否能與抽樣樣本適配，進一步優化其結構。

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