不同護(hù)理方法預(yù)防經(jīng)口氣管插管病人口腔感染的效果觀察

趙 益，彭巧君，周文華

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是各種危重病人生命安全的救治中心，隨著侵襲性診療技術(shù)的不斷發(fā)展，緊急氣管插管技術(shù)已成為心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥病人搶救過程中的重要措施［1］。經(jīng)口氣管插管病人，由于口腔吞咽及自潔能力下降，口咽分泌物增多，為致病菌大量孳生提供了條件［2］，極易導(dǎo)致各類并發(fā)癥的發(fā)生，因此，經(jīng)口氣管插管病人的口腔護(hù)理效果顯得尤為重要。當(dāng)前國內(nèi)外針對口腔護(hù)理的方式、護(hù)理頻次和護(hù)理液的使用均有不同程度的相關(guān)報(bào)道，本研究兼顧考慮其綜合影響以及單因素影響，利用析因設(shè)計(jì)方法將其綜合，以探尋口腔護(hù)理的最優(yōu)搭配。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重癥監(jiān)護(hù)病房2012年1月—2012年12月入住的危重病人27例，嚴(yán)格排除機(jī)械通氣時(shí)間已超過24h未行口腔護(hù)理者、48h內(nèi)任何原因中斷氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸者、由其他原因引起的口咽部嚴(yán)重感染及損傷者和由于個(gè)人或家庭原因不予配合的病人。男15例，女12例，年齡44歲～73歲。其中術(shù)后病人13例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例，多發(fā)傷病人7例，糖尿病昏迷病人1例。經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣時(shí)間為2d～14d。

1.2 方法

1.2.1 口腔護(hù)理方法 口腔護(hù)理形式包括擦洗法（A1）、先擦洗后沖洗法（A2）以及先沖洗后擦洗法（A3）；口腔護(hù)理頻次包括12h護(hù)理1次（Bid，B1）、8h護(hù)理1次（Tid，B2）、6h護(hù)理1次（Q 6h，B3）；口腔護(hù)理液采用生理鹽水（C1）、益口含漱液（C2）以及西帕依固齦液（C3）。將不同口腔護(hù)理形式、護(hù)理頻次和護(hù)理液交互搭配的27種方法隨機(jī)賦予，對納入研究的病人交叉分組進(jìn)行口腔護(hù)理。

1.2.2 評價(jià)方法 觀察比較27例病人機(jī)械通氣24h第1次口腔護(hù)理前和末次口腔護(hù)理后病人的口咽部細(xì)菌定植數(shù)量及口腔潰瘍、口臭、出血的發(fā)生。口咽部細(xì)菌定植：用咽拭子對咽部進(jìn)行采集，按照常規(guī)方法在血平板培養(yǎng)基下進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，24h后觀察結(jié)果。口腔潰瘍：觀察口腔，發(fā)現(xiàn)深至黏膜下層的破潰為口腔潰瘍。口臭：嗅到口腔內(nèi)的不良?xì)馕丁?/p>

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 整理數(shù)據(jù)，應(yīng)用Epidata3.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行雙人錄入，數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料滿足獨(dú)立性、正態(tài)性、方差齊采用三因素析因設(shè)計(jì)的方差分析處理；若不能同時(shí)滿足參數(shù)檢驗(yàn)的前提條件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的變量變換后再進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)描述采用差值的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）。計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)描述采用率或構(gòu)成比，統(tǒng)計(jì)推斷使用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔細(xì)菌定植情況

2.1.1 3個(gè)實(shí)驗(yàn)因素的3個(gè)水平對口腔細(xì)菌定植的交互作用與主效應(yīng) 本研究為3個(gè)實(shí)驗(yàn)因素的3個(gè)水平進(jìn)行全面組合的實(shí)驗(yàn)，采用析因設(shè)計(jì)的方差分析。結(jié)果顯示，護(hù)理方式（A因素）與護(hù)理頻次（B因素）之間的一級交互作用，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.089）；護(hù)理方式與護(hù)理液（C因素）之間的一級交互作用，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.224）；護(hù)理頻次與護(hù)理液之間的一級交互作用，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.191）。說明3個(gè)實(shí)驗(yàn)因素的一級交互作用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)理方式因素的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.121，P＝0.886）；護(hù)理頻次因素的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝4.271，P＝0.018），說明護(hù)理頻次是影響口腔細(xì)菌定植的主因素之一；護(hù)理液因素的主效應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝4.177，P＝0.020），說明護(hù)理液的使用也是影響口腔細(xì)菌定植的主因素之一。為此，采用A3B3C2（先沖洗后擦洗＋Q6h＋益口含漱液）的護(hù)理方法是降低口腔細(xì)菌定植的最優(yōu)組合，見表1。

表1 3個(gè)實(shí)驗(yàn)因素3個(gè)水平對口腔細(xì)菌定植的交互作用與主效應(yīng)（±s） cfu／cm2

表1 3個(gè)實(shí)驗(yàn)因素3個(gè)水平對口腔細(xì)菌定植的交互作用與主效應(yīng)（±s） cfu／cm2

A因素 B因素 C因素C1 C2 C3 A1 B1 －26.33±37.3116.66±24.13 81.66±63.40 B2 6.00±25.15 26.66±4.16 14.33±17.21 B3 20.00±12.12 140.66±71.11 42.33±17.78 A2 B1 40.00±16.37 48.66±39.62 109.33±74.88 B2 14.83±10.90 19.00±8.54 14.83±10.90 B3 60.33±6.11 51.66±13.05 8.00±5.19 A3 B1 －5.33±9.07 87.00±91.60 －11.00±11.26 B2 16.33±5.13 40.00±6.08 25.00±9.16 B356.33±4.04 141.66±70.12 72.00±21.63

2.1.2 不同護(hù)理頻次對口腔細(xì)菌定植的兩兩比較 護(hù)理頻次不同時(shí)口腔細(xì)菌定植數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.018），再進(jìn)一步行3組間兩兩比較，Bid與Tid組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.127），Bid組與Q6h組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.189），Tid組與Q6h組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.048），見表2。

2.1.3 應(yīng)用不同護(hù)理液時(shí)口腔細(xì)菌定植的兩兩比較 3種不同護(hù)理液組的口腔細(xì)菌定植數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.047）。進(jìn)一步行3組間兩兩比較，見表3。

表2 不同護(hù)理頻次間口腔細(xì)菌定植的兩兩比較（±s）cfu／cm2

表2 不同護(hù)理頻次間口腔細(xì)菌定植的兩兩比較（±s）cfu／cm2

組別比較 細(xì)菌定植數(shù)P Bid與Tid 18.18±11.78 0.127 Bid與 Q6h 15.63±11.78 0.189 Tid與Q6h 33.81±11.78 0.048

表3 應(yīng)用不同護(hù)理液時(shí)口腔細(xì)菌定植的兩兩比較（±s）

表3 應(yīng)用不同護(hù)理液時(shí)口腔細(xì)菌定植的兩兩比較（±s）

組別比較 細(xì)菌定植數(shù)P生理鹽水與益口含漱液 －31.44±11.480.008生理鹽水與西帕依固齦液 23.00±11.85 0.056益口含漱液與西帕依固齦液8.43±12.14 0.489

2.2 不同實(shí)驗(yàn)因素對口腔潰瘍的影響采用多個(gè)率比較的χ2檢驗(yàn)，不同護(hù)理方式組口腔潰瘍治愈情況之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝1.000）；護(hù)理頻次不同時(shí)口腔潰瘍治愈情況之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.843）；應(yīng)用不同護(hù)理液時(shí)口腔潰瘍治愈情況之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表4。由于3種護(hù)理方式組無變化與發(fā)生口腔潰瘍的兩個(gè)格子（1／4）的理論頻數(shù)小于5，所以結(jié)合專業(yè)知識(shí)考慮將無變化與發(fā)生合并。3種護(hù)理液之間再進(jìn)行兩兩比較，為保證假設(shè)檢驗(yàn)第Ⅰ類錯(cuò)誤的概率不變，將χ2分割進(jìn)行3組間的兩兩比較，每一次的兩兩比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)a’＝0.016 7，結(jié)果顯示，生理鹽水組和益口含漱液組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.519，P＝0.061）；生理鹽水組和西帕依固齦液組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝25.962，P＝0.000）；益口含漱液組和西帕依固齦液組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝14.693，P＝0.000），益口含漱液組對預(yù)防治療口腔潰瘍的有效率（55.6%）高于西帕依固齦液組（11.1%）。

2.3 不同實(shí)驗(yàn)因素對口臭的影響 采用多個(gè)率比較的χ2檢驗(yàn)，不同護(hù)理方式組對預(yù)防和治療口臭效果之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.587）；不同護(hù)理頻次間預(yù)防和治療口臭效果之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.119）；不同護(hù)理液對預(yù)防和治療口臭效果之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001）。詳見表5。3種護(hù)理液之間再進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，生理鹽水組和益口含漱液組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝13.649，P＝0.000），益口含漱液組對預(yù)防治療口臭的有效率（33.3%）高于生理鹽水組（22.2%）；生理鹽水組和西帕依固齦液組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝25.962，P＝0.165），益口含漱液組和西帕依固齦液組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.160，P＝0.027）。

2.4 不同實(shí)驗(yàn)因素對出血的影響 采用多個(gè)率比較的χ2檢驗(yàn)，不同護(hù)理方式組對預(yù)防和治療出血效果之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.587）；不同護(hù)理頻次對預(yù)防和治療口臭效果之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.119）；不同護(hù)理液對預(yù)防和治療口臭效果之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.017）。詳見表6。結(jié)果發(fā)現(xiàn)西帕依固齦液對預(yù)防和治療出血的效果要優(yōu)于生理鹽水和益口含漱液。3種護(hù)理液之間再進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，生理鹽水組和益口含漱液組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.019，P＝0.891）；生理鹽水組和西帕依固齦液組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.834，P＝0.016）；益口含漱液組和西帕依固齦液組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.917，P＝0.027），西帕依固齦液組對預(yù)防治療口腔出血的好轉(zhuǎn)率（33.3%）高于益口含漱液組（11.1%）。

3 討論

3.1 影響口腔細(xì)菌定植的因素 不同的護(hù)理方式、護(hù)理頻次、護(hù)理液均是口腔細(xì)菌定植的影響因素，它們共同為減低口腔細(xì)菌定植發(fā)揮作用，但3種因素之間并無交互作用。其中護(hù)理頻次及護(hù)理液作用的影響因子高于護(hù)理方式（見表1）。采用先沖洗后擦洗法配合益口漱口液進(jìn)行6h護(hù)理1次的口腔護(hù)理是較為有效的護(hù)理方法。當(dāng)前，對于各種護(hù)理方式的研究絡(luò)繹不絕，有擦洗法、沖洗法、擦洗與沖洗結(jié)合法、機(jī)械干預(yù)法等，無論是采用何種方法，甚至在各種方法基礎(chǔ)上的改良，目的都是使口腔內(nèi)菌落數(shù)減少，降低口腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，縮短經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理間隔時(shí)間，口腔護(hù)理的效果隨之增加，這與黃秀玲等［3］研究相符合，但一方面由于口腔護(hù)理的頻次與護(hù)士在實(shí)際工作中的工作量息息相關(guān)，還應(yīng)考慮各醫(yī)院人力物力實(shí)際情況安排妥善；另一方面，對于超過每日4次以上的護(hù)理頻次會(huì)不會(huì)有不同結(jié)果，還有待于進(jìn)一步調(diào)查研究。目前市面上的口腔護(hù)理液形式多樣，效果迥異，有清潔作用的、有抑菌的、有殺菌的；有殺細(xì)菌，有殺真菌，等等，面對如此多的選擇，根據(jù)病人病情、感染狀況、感染菌種進(jìn)行有針對性個(gè)體化的選擇，可使口腔護(hù)理達(dá)到事半功倍的效果。但對于口腔細(xì)菌定植狀況的增加與減少，也可能受到其他方面的影響，如病人病情發(fā)展、護(hù)士操作技術(shù)、護(hù)士工作態(tài)度等，這有待于研究者今后進(jìn)一步的深層次探討。

表4 各因素對預(yù)防治療口腔潰瘍的情況比較 例（%）

表5 各因素對預(yù)防治療口臭的情況比較 例（%）

表6 各因素對預(yù)防出血的情況比較 例（%）

3.1.1 口腔細(xì)菌定植與不同的護(hù)理方式相關(guān) 口腔細(xì)菌定植數(shù)據(jù)顯示，先沖洗后擦洗法的護(hù)理方式要優(yōu)于先擦洗后沖洗法，又優(yōu)于擦洗法。采用棉球擦拭是常規(guī)口腔護(hù)理的主要方法，此方法難以對牙菌斑有效移除，還使牙縫內(nèi)存留軟垢，頰黏膜皺襞處等死角部位沉積分泌物，而沖洗法通過水流在口腔內(nèi)不斷沖洗，將口腔各部位以及口腔深部的各種污垢清除并隨著不斷沖洗吸引而排出［4］。因此，將沖洗法與擦洗法相互結(jié)合的方式可以揚(yáng)長避短，大大提高口腔護(hù)理質(zhì)量。然而對于二者結(jié)合的先后順序，本研究顯示，先沖洗后擦洗的方式要略高于先擦洗后沖洗，原因可能在于先將護(hù)理液在口腔內(nèi)不斷沖洗和震蕩，使聚集于口腔內(nèi)的含病原菌的黏液、血跡及殘?jiān)S沖洗液被吸出，再用擦拭棉球?qū)⒖谇粌?nèi)的牙間隙、齒齦槽及插管的管壁擦洗干凈，利用棉球吸水作用將沖洗過程中負(fù)壓吸引未洗凈的分泌物和殘留護(hù)理液不至于通過口咽部直接下漏和定植菌移行，從而減少和延遲呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，此法對保持口腔清潔、控制細(xì)菌病原體在特定部位的寄生繁殖，對預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的意義。

3.1.2 口腔細(xì)菌定植與護(hù)理頻次相關(guān)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于Bid、Tid和Q6h的口腔護(hù)理頻次，隨著護(hù)理頻次的增加，口腔細(xì)菌定植的數(shù)量呈遞減，這與相關(guān)研究相符合［3］。國外研究報(bào)道，應(yīng)該為機(jī)械通氣病人2h～4h進(jìn)行1次口腔護(hù)理［5］。目前，相關(guān)口腔護(hù)理的護(hù)理頻次尤其是針對經(jīng)口氣管插管病人方面研究報(bào)道不多，而超過6h護(hù)理1次的護(hù)理頻次的口腔護(hù)理對口腔細(xì)菌定植的影響情況有待于進(jìn)一步分析研究。普遍認(rèn)為每日2次以上的口腔護(hù)理就可以基本維持口腔的清潔程度，減少口腔細(xì)菌定植發(fā)生和移行。

3.1.3 口腔細(xì)菌定植與不同的護(hù)理液的作用相關(guān) 護(hù)理液的選擇同樣是影響口腔細(xì)菌定植的因素之一（P＜0.05），本研究益口含漱液要優(yōu)于西帕依固齦液，并優(yōu)于生理鹽水。生理鹽水對細(xì)菌和微生物并無殺菌作用，也無抑菌作用，它只能夠稀釋和機(jī)械沖洗口咽部的病原微生物，效果欠佳。目前，市面上的口腔護(hù)理沖洗液形式多樣，功能各異。因此，對于重癥監(jiān)護(hù)病房中各類病情不一、抵抗力不一、口腔狀況不一、感染情況不一、黏膜損傷情況不一的病人應(yīng)當(dāng)及時(shí)采用個(gè)體化的有針對性作用的口腔護(hù)理液。

3.2 選擇有針對性的護(hù)理液對預(yù)防口腔潰瘍及改善口腔環(huán)境有重要意義 由于經(jīng)口氣管插管病人無法進(jìn)食，因此病人抵抗力普遍較弱，加之口腔分泌物的不斷堆積致使口腔的特殊自潔作用不斷削弱甚至喪失，口腔內(nèi)產(chǎn)生硫氨基和氛類等物質(zhì)進(jìn)一步引發(fā)口腔內(nèi)的潰瘍、口臭、糜爛以及相關(guān)口腔感染的癥狀。本研究對3種護(hù)理液臨床療效的對比發(fā)現(xiàn)，3種護(hù)理液均對維持口腔防御體系有著積極意義，且各有利弊。

3.2.1 3種護(hù)理液的優(yōu)缺點(diǎn)

3.2.1.1 生理鹽水的優(yōu)勢與缺陷 由于氯化鈉物質(zhì)容易沉積在口腔黏膜，進(jìn)而引起上皮細(xì)胞脫水皺縮，因此采用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)容易引起黏膜出血、口唇干燥等相關(guān)癥狀。本研究使用生理鹽水做口腔護(hù)理時(shí)，對于降低口腔并發(fā)癥的發(fā)生和治療相關(guān)感染癥狀的效果欠佳，這與相關(guān)研究報(bào)道相符合［6］。在臨床上生理鹽水的使用較為普遍，因其成本低廉，使用方便。

3.2.1.2 西帕依固齦液的優(yōu)勢與缺陷西帕依固齦液是一種由原材料加工的合劑產(chǎn)品，其主要成分為沒食子，沒食子是新疆特色藥品中重要的口腔保健藥材。有藥理實(shí)驗(yàn)證明西帕依固齦液有沉淀蛋白質(zhì)、收斂止血之效［7］。鐘良軍等［8］認(rèn)為西帕依固齦液在近10年的運(yùn)用中消炎效果顯著，有持續(xù)的抑菌作用，無毒副作用及染色作用。本研究中西帕依固齦液對于止血方面作用較為突出，對于發(fā)生出血的病人，推薦使用。

3.2.1.3 益口含漱液的優(yōu)勢與缺陷益口含漱液的主要成分是DP300、茶多酚、甘草甜素，是一種高效廣譜的抗菌劑（DP300），長效抑菌達(dá)12h，可以抑制牙菌斑的形成。益口含漱液通過在潰瘍表面形成保護(hù)層，屏蔽了外界的物理化學(xué)因素對潰瘍損傷黏膜組織的刺激，具有預(yù)防口臭、治愈口腔潰瘍、預(yù)防口腔炎癥的作用。本研究中益口含漱液對于預(yù)防和治療口腔潰瘍和口臭的效果顯著，針對此類病人推薦采用。益口含漱液的生產(chǎn)廠家較多，價(jià)格不等，需根據(jù)醫(yī)院或病人實(shí)際情況進(jìn)行采購和使用。

3.2.2 選擇合適的護(hù)理液對口腔護(hù)理可起到事半功倍的效果 護(hù)理液的使用因素對預(yù)防口臭、改善出血和口腔潰瘍方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。益口含漱液針對發(fā)生口臭及潰瘍的病人效果明顯，推薦使用；西帕依固齦液針對需要改善出血狀況的病人效果明顯，推薦使用。目前常用的口腔護(hù)理液也有其各自顯著的特性，如甲硝唑具有譜廣抗菌力強(qiáng)、副反應(yīng)少、用藥方便的優(yōu)點(diǎn)，尤其對口腔內(nèi)的厭氧菌有明顯的抗菌作用［9］；醋酸氯已定也是近年來研究的熱點(diǎn)，其對口腔細(xì)菌有殺滅作用，尤其對革蘭陽性陰性菌、真菌等均有抑制和殺滅作用［10］；用0.05%碘伏液沖洗或0.5%碘伏液擦洗口腔，碘伏對細(xì)菌、芽孢、病毒、原蟲都有很強(qiáng)的殺菌效果，且不受pH值的影響，口感好，具有清香味，病人容易接受。碘伏能明顯抑制大腸桿菌和表皮葡萄球菌的生長［11］。對于有著各種效果的口腔護(hù)理液的選擇，護(hù)士應(yīng)當(dāng)對病人的病情相對了解，對其口腔進(jìn)行評估，選擇有針對性的口腔護(hù)理液，以提高口腔護(hù)理效果。

3.3 加強(qiáng)重點(diǎn)部位的擦洗有助于提高口腔護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥

3.3.1 口腔護(hù)理中咽部及其周圍是常易忽略的部位 本研究者在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)士在實(shí)施經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理操作過程中對于咽部周圍的氣管插管管壁末端、頰部以及后臼齒咬合面等部位的重視程度不夠。氣管插管管壁末端是細(xì)菌滋生并容易累積、不易清除的部位，也是在口腔護(hù)理過程中容易忽略的部位，應(yīng)當(dāng)引起重視。目前涉及咽拭子測定的研究中，均為咽部口腔細(xì)菌定植［12－22］，尚無其他部位的研究。對于其插管口腔各個(gè)部位的細(xì)菌定植狀況尚不清楚，在今后的研究中可以選擇多個(gè)部位之間進(jìn)行細(xì)菌定植的比較，有待于研究者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。

3.3.2 咽部及其周圍的氣管插管管壁是細(xì)菌下移的重要關(guān)口 人體呼吸道有著它特殊的自然防御功能，通常情況下氣管插管會(huì)使呼吸道受到損害，加之插管病人處于頭后伸仰臥位的特殊體位，重力作用之下，細(xì)菌微生物更容易在氣管插管中易被帶至氣管，部分分泌物流下至聲門再從氣囊周圍的間隙進(jìn)入下呼吸道，使機(jī)械通氣并發(fā)的下呼吸道感染情況增多。有研究表明繼發(fā)性咽喉細(xì)菌定植和聲門下分泌物滲漏與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生有重要關(guān)系［23］。有研究證明，約有45%的正常人在其睡眠中會(huì)微量吸入自己的口咽分泌物，而在機(jī)械通氣病人中，尤其是伴意識(shí)障礙、術(shù)后、鼻飼者等可高達(dá)90%［24，25］。氣管導(dǎo)管削弱了咽下反射及上呼吸道的過濾防御機(jī)能；細(xì)菌以生物被膜（biofilm，BF）的形式寄植于氣管插管管腔內(nèi)及管腔附近，能逃逸機(jī)體免疫和抗生素的雙重殺滅作用，因此氣管插管又充當(dāng)了細(xì)菌微生物的安全保護(hù)所。所以，作為細(xì)菌滋長的最佳溫床的咽部及其周圍的氣管管壁等部位處理應(yīng)成為口腔護(hù)理中的重中之重，著重強(qiáng)調(diào)對這兩個(gè)部位的擦洗的重要性對有效預(yù)防感染的發(fā)生有積極意義。

3.4 規(guī)范經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理流程，提高口腔護(hù)理質(zhì)量 經(jīng)口氣管插管的口腔護(hù)理是重癥監(jiān)護(hù)病房ICU的日常護(hù)理項(xiàng)目之一，護(hù)士每天都在重復(fù)此項(xiàng)工作，但是由于經(jīng)口氣管插管病人通常病情危重且發(fā)展變化迅速，機(jī)體免疫力的降低，口咽部分泌物增多，加之氣管導(dǎo)管與牙墊的阻擋，這些一系列因素增大了口腔護(hù)理的難度，因此，護(hù)士在操作中常常會(huì)采取快速擦洗的方法，機(jī)械地完成了口腔護(hù)理的任務(wù)，然而卻大大影響了口腔護(hù)理的效果，嚴(yán)重者甚至為病人病情發(fā)展埋下了惡果。

對于醫(yī)院管理而言，不斷對經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理的操作流程進(jìn)行合理化規(guī)范，資源共享，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理；經(jīng)常組織臨床護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作行為的強(qiáng)化培訓(xùn)考核；鼓勵(lì)臨床護(hù)士在工作中發(fā)現(xiàn)問題，找出問題關(guān)鍵，分析原因，優(yōu)化工作等，這些都是完善經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理方面研究的重要組成部分。對于臨床護(hù)士而言，每個(gè)護(hù)士都應(yīng)當(dāng)清晰知曉和掌握經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理的流程規(guī)范以及注意事項(xiàng)；操作進(jìn)行中不慌不亂、有條不紊、小心嚴(yán)謹(jǐn)；操作后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，記錄好的方式手法以及出現(xiàn)的不足疑惑之處，與其他護(hù)士分享討論，爭取使每一次的口腔護(hù)理都達(dá)到理想的效果，為病人提供真正有效的、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

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