小組工作對社區老年慢性阻塞性肺疾病病人自我管理的影響1）

張源慧，陽文彬，李愛娟

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全球多發病、常見病，居呼吸系統疾病死亡率的第二位，已成為公共衛生的一個重大問題。由于疾病反復發作、遷延不愈，病人病情逐漸加重，肺功能加速下降，最終將導致呼吸衰竭［1］，除了藥物治療外，慢性阻塞性肺疾病管理強調提供包括病人的教育、訓練、心理支持和營養干預的全面肺康復，需要長期堅持。病人出院后，建立個人電子健康檔案、自我管理手冊、出院計劃、電話隨訪、網絡平臺等延續性護理能夠促使病人的行為改變和主動參與自我管理，減少負性情緒，提高病人生活質量和自我效能感。隨著COPD病人對健康需求的改變，大眾群體認為COPD病人應充分地參與自我照護行為，參與對自我管理的決策［2］。作為一個群體，病人社區需求相同或相近，同時每一個個體在居家過程中，又有其個性化的服務需求。本研究以社會工作小組工作方法為主進行健康教育，對社區老年COPD病人進行自我管理干預，以期建立一個慢性病社區健康教育模型，更好地促進社區病人行為改善和提高生活質量。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年1月─2013年10月在我院呼吸內科出院的COPD病人為研究對象。納入標準：①符合2013年中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年）》［1］中COPD診斷標準，并已確診為COPD一年以上，且無嚴重并發癥；②年齡≥60歲；③生活基本可自理，意識清楚，有一定的閱讀和溝通能力；④病人及家屬知情同意，自愿參與本次研究，并已簽署同意書；⑤能持續接受干預至少3個月。排除標準：①出院時伴有嚴重并發癥者；②認知障礙、精神障礙、智力障礙等影響溝通者；③自動退出、搬離社區、病人／家屬拒絕持續參與者；④居住在養老院或者福利院的病人。經篩查，最終納入研究的病人有84例，其中對照組病人44例，試驗組病人40例（研究過程中有4例失訪），兩組病人在一般資料、病情分級和自我管理水平等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般人口學資料調查表：主要調查病人人口學相關資料（性別、年齡、文化程度、職業、醫療費用支付方式、婚姻情況等）和疾病相關資料（吸煙史、既往史、肺功能等）。②慢性阻塞性肺疾病病人自我管理量表：該量表由張彩虹等［3］編制并進行了信度檢驗，包括癥狀管理（8個條目）、日常生活管理（14個條目）、情緒管理（12個條目）、信息管理（8個條目）、自我效能（9個條目）共5個維度51個條目，應用Likert 5級計分法，1分～5分分別表示“沒有”“很少”“有時”“經常”“總是”，總分為51分～255分，分數越高表示自我管理水平越高。量表重測信度為0.87，Cronbach’sα系數為0.92，分半信度系數為0.90。

1.2.2 干預方法 對照組采用常規的社區健康教育法，包括建立個人健康檔案和實施出院計劃（每2周1次電話隨訪、入戶訪談，每月1次門診復查等）。試驗組在對照組常規社區健康教育法上實施小組工作法。①小組工作準備階段：將社會工作方法引入社區COPD病人健康教育中，建立小組工作團體，吸收樂觀向上的老人和生活閱歷豐富、經過專業社工教育培訓或通過社會工作職業資格考試的社會工作者加入到小組中［4］，老人和社會工作者以志愿者身份進入小組。根據社區COPD病人行為或態度認知改善和應對疾病、社會、生活壓力等不同，組成治療小組、幫助小組、興趣小組、生活小組等不同形式的小組，小組成員共同進行需求評估并制定工作計劃與實施。在醫護、社區工作者及家庭配合協作下為病人提供延續性康復治療和延續性護理服務，給予病人必要的醫療、護理、心理和社會支持，如戒煙干預、用藥指導、營養飲食、疾病預防、家庭護理、康復鍛煉、家庭氧療、家庭用呼吸機治療、心理疏導等自我管理主題。主題的選擇和確定必須堅持以問題解決為中心，以增加病人社會支持水平和自我管理水平為目的。每次活動前通過QQ平臺或者微信平臺發送活動主題和地點。②小組工作進行階段：除了發放宣傳資料、專家咨詢、知識講座、觀看視頻、入戶隨訪、電話跟蹤等常規教育外，可舉辦病友聯誼會、社區小組活動、專題座談會、茶話會、情景喜劇、經驗分享等不同形式的活動。場地應以方便、輕松、舒適、安靜為前提，如公園、廣場、咖啡廳等，盡量不選擇醫院、教室等封閉性場所，每次小組工作時間控制在90min左右。為避免有人缺席時引起人數過少的尷尬，小組人員在10人～13人為宜。活動中，社區工作者和醫務人員可與病人面對面地深入訪談，了解其全身鍛煉、服藥情況、情緒變化等情況，進行個性化的指導和教育。小組工作初期，主要以專業人士為主導的講座、咨詢、座談為主；中期則過渡到以“同伴教育者”為主體，方式有植入希望、成功分享、經驗驗證等，強調自助和互助，專業人士則扮演組織者、輔助者、關系與資源的協調者、激勵者和問題解決者［5］；以討論、總結形式結束。③小組工作評估階段：小組工作成員作為討論者和評估者，在工作結束后交付評估報告。針對病人健康檔案和訪談問卷逐項評估和記錄病人行為改變和自我管理情況，討論病人的具體行為依從性后制定相應的干預策略，在接下來的電話跟蹤和入戶隨訪中，實施針對性策略，并始終隨著小組發展階段的不同而變化，及時采取行為修正模式恰當地引導并處理問題。

1.2.3 評價方法 于出院時和出院后3個月，由經過培訓的專職護士對病人發放問卷，問卷由病人自行完成并當場收回。本次研究有效問卷回收率為100%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件對所有數據進行整理和分析，病人的一般人口學資料采用描述性統計，慢性阻塞性肺疾病病人自我管理量表評分采用均數±標準差（±s）表示。檢驗標準α＝0.05。

2 結果

經過3個月的社區健康教育，對照組病人和試驗組病人自我管理水平都提高；試驗組病人自我管理水平提高較對照組明顯，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病人干預前后自我管理得分和各維度得分比較（±s） 分

表1 兩組病人干預前后自我管理得分和各維度得分比較（±s） 分

時間 組別 例數 癥狀管理 日常生活管理 情緒管理 信息管理 自我效能 總分出院時 對照組 44 25.23±5.48 35.42±6.81 36.30±6.71 25.39±6.87 27.04±8.01 148.43±29.30試驗組 40 25.10±5.32 36.02±7.03 36.21±6.84 26.03±6.99 27.34±7.86 149.69±30.04 t值 0.87 －1.24 0.98 －1.46 －0.68 －1.32 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05出院3個月 對照組 44 26.00±6.31 35.98±6.72 37.08±7.38 26.31±7.04 27.58±7.69 152.90±34.14試驗組 40 28.08±4.76 38.34±6.64 38.12±7.01 27.97±6.86 29.07±7.97 160.58±33.99 t值 －2.64 －3.08 －2.06 －2.22 －2.98 －4.64 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

COPD自我管理是指通過各方面專家與病人建立伙伴關系，以建立的合作系統對病人及其家屬實施教育、健康行為指導、情感支持及疾病特殊事件的應對技巧，達到促進病人健康、減輕醫療負擔的效果，進而提高治療依從性［6］，個體必須承擔一個或一個以上的生活任務，以實現有信心地應對醫療管理、角色管理和情感管理。鄒小芳等［7］構建多學科團隊，通過癥狀管理、日常生活管理、自我情緒管理和自我疾病正確認識4方面的COPD自我管理教育，病人自我護理能力、自我護理技能、自護責任感、自我概念、健康知識水平和健康行為均顯著提高。Kathryn等［8］對47例45歲以上的COPD病人進行深入訪談，認為社區護理時應聚焦解決病人克服或替代疾病不確定和進展的恐懼、痛苦、失望的期望，提高健康知識的需求和改善護理方面的渴望，認知行為干預重點應放在提高病人自我效能感、自我管理行為的改變和動機，而且自我管理干預指導病人行為改變是可行的，可提高重度慢性阻塞性肺疾病病人自我管理的參與和承諾［9］。良好自我管理除了提高生活質量和減少住院率外，也能提高其運動水平，仍然有必要探索其他途徑使病人更主動地進入自我管理教育。

受傳統觀念的影響，國內老年人不愿離開熟悉的生活圈子和社會環境，也不愿意到養老機構頤享天年，家庭是居家養老或養病的第一場所，但是目前的醫療機構體系不合理配置和不平衡發展，居家服務遠遠不能滿足社區對醫療衛生服務的需求，病人往往被動等待微乎其微的社區幫助。同時，簡單的生物治療并不能完全恢復健康而成為一個健康的社會人，老年人特別是老年病人除了生活保障、家庭情感支持的需求外，更需要精神和生理的雙重供養。小組工作作為社會工作三大工作方法之一，也稱為團體工作，是以小組為單位的助人工作方法，將有共同愛好、存在共同問題、彼此身體狀況和能力基本一致的人員凝聚起來［10］，強調每個人都有成為團體一份子的需求和民主參與，并為其提供松弛身心的經驗與創造、分享、表現自我的機會，促使個體能理智參與所屬的團體和社區，充分發展自我能力和發揮團體動力，發現問題、解決問題，具有康復、能力建立、矯正、社會化、預防、問題解決和社會價值等功能。而且專業的社會工作者更能整合醫學、社會學、心理學的多學科資源，為COPD病人提供心理服務和社會服務。小組工作介入到社區養老服務，可根據老年群體的不同需求，組織老年人參加各種活動，提高老年人的活動水平，在小組活動中建立老人間的互助網絡，而且利用朋輩的相互影響和相關幫助，最終能達到自主互助的目的，以適應社會生活［11］。麥克吉爾大學健康中心的一個跨學科研究中，社會工作者介入為病人和家屬提供了為期8周的包括飲食、鍛煉和康復支持的癌癥營養康復程序教育，以小組工作形式為癌癥病人提供了實際性需求，一定程度上解決了他們對疾病的困擾［12］。許曉輝等［13］應用互惠模式的小組工作介入自然災害失去親人老年群體中，在社會工作者介入下多次進行面對面的互動和交流，促使老年人個體社會性和良好自我觀念的形成，實現個人價值觀念、態度以及習慣的改變，使他們能夠扮演融入社會生活的積極角色，達到預期目標。

從表1結果顯示可見，對照組病人和試驗組病人經過3個月的社區健康教育，其自我管理水平都能提高，但是試驗組病人自我管理水平提高較對照組明顯，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。基于小組工作的社區健康教育，將有相似經歷的、更強同理心的慢性阻塞性肺疾病病人組織起來，通過小組提供的相互支持平臺，讓“榜樣”伙伴適當的自我表露，分享自己在自我管理過程中的感受和經驗，病人參與小組工作的積極性大大增加，從信息的流通和經驗的展示中能獲得更多的自我管理心理支持和技能支持，從而糾正自己在疾病管理中的認知、情感、行為偏差，頻繁的社會交往和樂觀豁達的精神狀態使病人被支持感和自信心不斷增強，癥狀、日常生活、情緒、信息等方面的管理經驗自然比“單打獨斗”來得廣泛和全面，其自我管理效能感也較對照組明顯提高（P＜0.05）。社會支持網絡包括了從社區、社會網絡或親戚朋友處獲得的物質或精神幫助，可以為老年病人提供及時、便捷的生活照護和情感支持，是慢性疾病病人應對疾病和治療過程中最有潛力的資源之一。研究發現，居家COPD病人社會支持水平明顯低于ICU住院病人和普通病房住院病人的社會支持水平，且與年齡、文化程度、家庭成員等因素有關［14］，但是COPD病人照護者缺乏照顧的知識和技能，社會價值也得不到應有的承認。小組工作以家庭為單位，氛圍力求輕松、安全，強調了疾病照護者的參與作用，在小組工作中經過專注與傾聽疾病相關知識和經驗，強化照護者在社區和家庭中承擔的責任，促使其意識到家庭對于病人的重要性，于是在生活中能夠營造一個正向的家庭環境，給予病人更多的移情和更細的照料，更利于病人充分利用社會支持資源。與此同時，家庭照護者也承擔著督促者的角色，在日常生活中能強化病人自身的管理，并能架起醫務人員與病人、社會工作者與病人之間的溝通橋梁。社會工作者小組中扮演著減負者、協助者、政策影響者、教育培訓者、資源整合者、調節者、心理治療者、呼吁者［15］、評估者、記錄者等多重角色，在與醫務人員協作過程中，能對小組工作進行需求評估、過程評估和效果評估，利用其社會專業知識使得小組工作趨于合理化和科學化，而且社會工作者關注角度與醫療衛生人員有一定區別，兩者相互交叉后能全面評估病人行為和小組工作，更能積極回應病人的心理、社會方面的自我管理局限性，并且及時地幫助梳理和及時小結，使病人自我管理更具目的性、主體性、主動性，因此病人的自我管理管理能力提高明顯。

4 展望

小組工作針對社區內或機構內老年病人的身心健康、社會適應等相同特征的問題，以利他主義為指導，助人自助為宗旨，通過小組情感支持、照護培訓、家庭參與等方式達到互助、互動，互持，能夠在家庭照護、精神慰藉、醫療保健服務、自我管理建設等提供服務，彌補醫務工作者對病人非生理因素的忽略，填補了社區醫療保健服務的空白，而面對面的深入訪談實現了健康教育的個體化。隨著學科發展，醫學與社會形成了一個互動交流的循環圈，小組工作作為醫療衛生服務的延伸，以社會工作者的視角對社區COPD病人進行健康教育，利他、助人、自助，取得了一定的成效。但是，本研究僅對社區老年病人進行研究，樣本量較小，缺少了社區中年病人和農村、市郊病人的納入，同時只進行了3個月的研究，對于社區COPD病人自我管理保持階段無法考量，存在一定的局限性。

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