吸痰對重癥顱腦損傷病人腦組織氧飽和度影響的研究

鮮繼淑，黃 鑫

重癥顱腦損傷病人咳嗽及吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物增多，如果不及時清除極易導致誤吸或墜積性肺炎，隨著氣道壓力的增加或肺部感染的加重會引起顱內壓的增高，誘發腦疝的發生。合理吸痰是保持呼吸道通暢和組織有效供氧，減輕繼發性腦損傷的重要手段［1，2］。但有文獻報道，吸痰可導致顱腦損傷病人的顱內壓進一步增高，加重腦組織的缺血、缺氧［3－6］。因此，加強重癥顱腦損傷病人腦組織氧飽和度（rSO2）水平的監測十分重要。目前，國內外大多數研究者采用脈搏氧飽和度（SpO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、顱內壓（ICP）或腦組織氧分壓（PbrO2）等作為監測指標來研究吸痰對重癥顱腦損傷病人rSO2的影響［3－6］，但以上指標均不能夠準確、連續、直接地反映真實的腦組織氧合情況，且有創的ICP和PbrO2監測易造成顱內感染。因此，臨床需要一種更直接、客觀的方法來檢測rSO2，評價重癥監護病人腦損傷，指導臨床治療與護理。近紅外光譜測定技術（near infrared spectroscopy，NIRS）是近年來在光學原理基礎上發展起來的無創性組織氧監測技術，通過空間分辨吸收光譜的原理，可無損、實時、連續和直接地測定腦組織氧飽和度以及氧合血紅蛋白（HbO2）和脫氧血紅蛋白（Hb）的變化量，可通過HbO2和Hb變化量間接獲得腦血容量、腦血流量和組織氧消耗量等多種信息。目前NIRS已經應用于骨骼肌運動功能評定［7］、新生兒缺血缺氧監測［8，9］、術中rSO2監測［10］等，但應用于重癥顱腦損傷病人rSO2的監測研究尚未見報道。本實驗采用NIRS檢測技術，研究吸痰對神經外科重癥顱腦損傷病人rSO2的影響，并分析和評價NIRS對重癥顱腦損傷病人rSO2的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月—2011年8月入住我院神經外科重癥監護室（NICU）診斷明確且符合入選標準的病人47例，其中男27例，女20例，年齡23歲～79歲（37.5歲±15.7歲）；腦出血18例，顱腦外傷20例，顱內腫瘤9例；手術治療36例，保守藥物治療11例。其中，術后行顱內壓監測5例。入選標準：①初次發病。②經頭顱CT或MRI證實，符合全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準［11］。③格拉斯哥昏迷評分（GCS）3分～8分。④所有病例均為氣管切開病人。⑤符合吸痰指證［5，6］：呼吸音粗糙或有痰鳴音；呼吸、心率頻率加快或減慢、血壓升高或降低；呼吸音拉長；SpO2下降。⑥通過第三軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準，取得家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：①不能配合檢查者；②NIRS檢測時漏光或檢測時病人狀態不穩定、干擾因素過多、病史資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 質量控制 研究小組由1名研究員、1名重癥監護室護士長和1名重癥監護室護士組成，所有成員共同進行實驗計劃的制訂與實施。研究員負責整個研究過程中實驗計劃的制訂與數據統計分析，護士長負責監測過程中的技術指導，護士負責落實具體的研究措施及各項數據的記錄。

1.2.2 儀器設備 TSAH－100型近紅外組織血氧參數無損監測儀（安徽省合肥市安恒光電有限公司提供，皖食藥監械準字2005第2210027號）通過空間分辨吸收光譜的原理，發光波長為760nm和850nm，光源與兩個檢測器的間距分別為20mm和30mm。測量儀器的精密度為1%，用于測定rSO2的絕對量以及HbO2和 Hb的變化量△HbO2和△Hb，并可通過△HbO2和△Hb間接反映腦血容量、腦血流量和組織氧消耗量等多種信息。惠普心電監護儀（型號：HPM－1205A型）測SpO2，血氣分析儀［i－stat1（300型），美國雅培公司生產］監測PaO2。

1.2.3 測量方法 rSO2的測定由重癥監護室護士專人負責。在病人安靜平臥時進行監測，將儀器探頭置于前額正中部位，予彈性繃帶固定，使其不漏光，中間無發絲、血跡及其他污物。兩個探頭對稱分布兩側，于發際前下緣距眉弓1cm～2cm處。病人經右側橈動脈留置動脈留置針。在安靜平臥狀態下，給予入組病人人工鼻吸氧（氧流量為2L／min），開始心電監護和NIRS的持續監測，待NIRS曲線平穩5min后顯示的數值為吸痰前rSO2，并抽取右側橈動脈血做血氣分析，測得吸痰前PaO2；惠普心電監護儀測得吸痰前SpO2。由實驗專員給予病人吸痰。①吸痰負壓：－120 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）［12］；②吸痰方法：經人工鼻密閉式吸痰；③吸痰時間：15s；④吸痰深度：插入吸痰管直到遇到阻力再上提1cm～2cm；⑤吸痰次數2次，間隔吸痰時間3min；⑥吸痰前上調吸氧流量至6 L／min，持續2min。吸痰后30min抽取右側橈動脈血1mL做血氣分析，測得吸痰后30min PaO2，并在吸痰后每隔5min讀取數值rSO2為吸痰后各時間點rSO2。

1.2.4 統計學方法 研究小組共匯總47例實驗數據，其中因監測時探頭漏光、病人痰液過多而吸痰次數超過2次、監測過程中病人發生較大病情變化、干擾因素過多而剔除11例，針對剩下的36例有效數據，使用SPSS13.0統計軟件，所得計量資料用均數±標準差（±s）表示，吸痰前后各指標均值比較采用配對t檢驗，不同觀察時間點比較采用單因素重復測量方差分析方法，用相關系數描述指標間的相關性，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 吸痰前后rSO2的變化（見表1）

表1 吸痰前及吸痰后不同時間rSO2的變化（±s） %

表1 吸痰前及吸痰后不同時間rSO2的變化（±s） %

時間 例數 rSO2吸痰前 36 54.52±1.61吸痰后5min 36 56.36±2.171）吸痰后10min 36 56.12±1.781）吸痰后15min 36 56.19±1.941）吸痰后20min 36 56.58±2.001）吸痰后25min 36 56.49±1.591）吸痰后30min 36 56.67±1.671）1）與吸痰前比較，P＜0.05。

2.2 吸痰前后血氧指標變化比較（見表2）

表2 吸痰前后SpO2、PaO2變化比較（±s）

表2 吸痰前后SpO2、PaO2變化比較（±s）

時間 SpO2%PaO2 mmHg吸痰前 90.34±1.28 55.21±2.19吸痰后30min 94.60±0.59 59.07±2.07 t值 －19.31 －17.56 P 0.00 0.00

2.3 吸痰前后各指標的相關性 吸痰前rSO2與PaO2、SpO2不相關（P＞0.05），PaO2與SpO2呈正相關（P＜0.05）；吸痰后30min rSO2與PaO2、SpO2不相關（P＞0.05），PaO2與SpO2呈正相關（P＜0.05）。

3 討論

3.1 吸痰對腦組織氧合狀態的影響 神經外科危重病人大多數伴有咳嗽及吞咽反射減弱或消失、意識障礙等癥狀，呼吸道分泌物往往不能自行排除，容易引起缺氧或窒息，嚴重的缺氧窒息后腦血流量和血容量在短期內代償性增多，隨著缺氧的加重，腦血流量減少，rSO2降低［13］，排痰困難的危重病人常常需要建立人工氣道。人工氣道建立后，氣道內分泌物增加，氣道吸痰是清除呼吸道分泌物的有效措施。本研究結果顯示，吸痰5min后病人的rSO2比吸痰前顯著提高（P＜0.05），說明吸痰能改善腦組織氧合狀態。當病人PaO2＞60mmHg時，吸痰前后rSO2曲線變化不明顯；當病人PaO2＜60mmHg時，吸痰后rSO2曲線明顯高于吸痰前，維持時間5min～30min。提示危重病人臨床監護過程中，應盡量保持PaO2＞60mmHg，以保持良好的腦組織氧供；當PaO2＜60mmHg時，腦組織可能存在缺血、缺氧，需要進行rSO2監測，護理人員應積極采取一些干預措施，如加強吸痰、吸氧等，以有效改善腦組織氧供。本研究發現，5例術后行顱內壓監測的病人吸痰時顱內壓值明顯升高，腦灌注壓上升，3例在氣道吸痰結束后2min才恢復正常。文獻中也有報道吸痰技術對病人的顱內壓或氧飽和度等的影響［12，14］，提示對于顱腦損傷或腦部手術后危重病人，吸痰前和吸痰中均需監測病人的氧飽和度、心率、心律及血壓，一旦病人吸痰前出現生理指標不穩定的情況，更應謹慎吸痰并判斷是否可延后進行吸痰操作。對于一切已知會引起病人顱內壓或平均動脈壓增高的護理措施，護士應合理調整護理計劃，相關護理操作盡可能間隔至少10min以上，注意相對分散實施，以盡量減少護理操作對大腦氧供的影響［6］。

3.2 rSO2監測可客觀評價病人的腦組織氧合狀態PaO2、SpO2是臨床評價機體供氧情況的常用指標，也是目前臨床判斷危重病人腦組織是否缺氧的重要參考指標。本研究結果顯示：吸痰前后rSO2同SpO2、PaO2之間無相關性（P＞0.05），提示危重病人SpO2、PaO2不能完全反映腦組織實際的氧合情況，也就是說，在神經外科重癥監護病人中，即使PaO2、SpO2均在正常范圍，也不能說明病人腦組織氧合就一定正常，仍可能存在腦組織缺氧，這是因為rSO2是腦組織的氧飽和度，是“局部”值，而SpO2、PaO2是反映全身氧合情況的值，是“整體”值，只能反映人體的整體供氧狀況，而不能反映局部腦組織的具體供氧情況，尤其是當被測腦組織有栓塞或水腫時更是如此［10］。因此，SpO2、PaO2不能完全作為判斷危重病人腦組織是否缺氧的核心指標，更需要加強病人腦組織氧飽和度的連續監測。由此可見，神經外科重癥監護病人使用NIRS直接監測rSO2的必要性。NIRS監測能夠得到rSO2具體、量化的數值。給成人健康自愿者吸入導致人體缺氧的氮混合氣體，在經皮氧飽和度（SpO2）＜50%、腦電圖（EEG）出現δ－θ活動和rSO2下降低于基礎值3個標準差時停止實驗。在此過程中顯示rSO2的下降與吸入氧濃度的變化幾乎同時發生，低氧后rSO2顯著下降，比EEG發生改變早（113±59）s，說明NIRS能在其他監測參數尚在正常范圍時早期檢測出腦組織缺氧［15］。NIRS技術為臨床重癥病人提供了一種可靠的、有價值的rSO2檢測方法，不僅有助于直觀地發現腦組織的缺氧，而且可直觀地發現護理操作技術對危重病人腦組織氧合狀態的影響，可適時、客觀地指導各項護理操作［16］。本研究發現，吸痰能有效改善神經外科重癥顱腦損傷病人rSO2，臨床上僅以PaO2、SpO2的監測難以真實、準確地反映腦氧代謝水平，而rSO2的監測能客觀地評價病人的氧合狀態，有助于早期發現腦缺血、缺氧，值得臨床推廣應用。本研究局限之處：①本次研究樣本量偏少，對研究結果有一定的影響，且本研究僅僅是初步探索性實驗研究，希望能為以后更進一步的實驗研究提供一些觀點支持；②血液pH值、血壓、體溫、顱骨厚度、骨骼肌、探頭位置及間距、皮膚色素等均可影響rSO2［17］。 相 信 隨 著 科 技 水平的提高和監測手段的進一步完善，如結合腦氧攝取率、頸靜脈血氧飽和度、腦動靜脈血氧飽和度差會更加精確監測rSO2，以便更好地指導臨床醫護人員的工作。

［1］ Shah S，Fung K，Brim S，etal.An invitro evaluation of the effectiveness of endotracheal suction catheters［J］.Chest，2005，128（5）：3699－3704.

［2］ 王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：400.

［3］ 李曉清，陳兵.基礎護理操作對開顱術后患者顱內壓的影響［J］.護理學雜志，2006，21（20）：51－52.

［4］ 陳香鳳.吸痰對重型顱腦損傷病人顱內壓影響的研究進展［J］.護理研究，2011，25（5C）：1323－1324.

［5］ Mckillop A.Evaluation of the implementation of a best practice information sheet：Tracheal suctioning of adults with an artificial airway［J］.JBI Reports，2004（2）：293－308.

［6］ Thompson L.Tracheal suctioning of adults with an artificial airway［J］.The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery，2000（4）：1－6.

［7］ Teng Y，Ding H，Tian F，etal.Measuring human tissue Oxygenation with near infrared spectroscopy［J］.Journal of Tsinghua University（Science and Technology），2004，44（6）：847.

［8］ Huang Lan，Ding Haishu，Hou Xinlin，etal.Assessment of the hypoxic－ischemic encephalopathy in neonates using non－invasive near－infrared spectroscopy［J］.Physiol Meas 2004，25（3）：749－761.

［9］ 劉云峰，周叢樂，張家潔，等.不同疾病狀態下新生兒腦組織氧合變化的對照研究［J］.中國循證兒科雜志，2009，4（4）：349－354.

［10］ 騰軼超，龔慶成，丁海曙，等.近紅外光譜監測體外循環手術中腦組織氧合狀況的研究［J］.光譜學與光譜學分析雜志，2006，26（5）：828－831.

［11］ 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

［12］ 蔣超，徐麗華.ICU人工氣道吸痰最佳護理實踐標準研究現狀及探討［J］.中國護理管理，2011，11（2）：18－20.

［13］ Payer C，Urlesberger B，Pauger M，etal.Apnea associated with hypoxia in preter m infomts impact on cerebral blood volume［J］.Brain Dev，2003，25（1）：25－31.

［14］ 胡亞玲，王海燕.不同吸痰深度對重型顱腦損傷機械通氣患者顱內壓力的影響［J］.中華護理雜志，2012，47（1）：37－39.

［15］ Clay HD.Validity and reliability of the SjO2catheter in neuro－logically impaired patients：A critical review of the literature［J］.Neurosci Nurs，2000，32：194－203.

［16］ 黃鑫，鮮繼淑.近紅外組織血氧參數無損監測儀在神經外科重癥病人腦氧飽和度監護中的應用［J］.護理研究，2013，27（9A）：2749－2751.

［17］ Kishi K，Kawaguchi M，Yoshitani K，etal.Influence of patient variables and sensor location on regional cerebral ox gen saturation measured by INVOS 4100near－infrared spectrophotometers［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2003，15（4）：302－306.