無肝素血漿置換治療血栓性血小板減少性過敏性紫癜病人的護理

顏 麗，張海燕，孫 紅，袁軍鳳，姚紅宇，劉俊微，王開利，邢漢前

血栓性血小板減少性過敏性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種由于微循環血管內彌散性血栓形成，導致微循環阻塞而產生的一種綜合征。發病急驟，病情兇險，如不及時治療病死率可達 90%［1］，血漿置換（plasma exchange，PE）能將TTP的病死率降低至3%～22%［2］。常規PE治療均要使用抗凝劑，有文獻報道無論普通肝素鈉還是低分子肝素鈉均可引起血小板減少［3］，由于TTP病人典型的臨床表現為血紅蛋白、血小板急劇下降，出血危險大，2013年10月—12月，我院急診科采用無肝素技術，順利完成6例TTP病人26例次PE治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 6例TTP病人診斷符合《血液病診斷及療效標準》［4］。其中男4例，女2例；年齡34歲～56歲；均以出血、貧血和神經系統癥狀為主訴，均有皮膚黏膜淤點、淤斑，外周血見5%～16%破碎紅細胞；頭顱CT未見異常，凝血功能正常；伴腎功能不全2例，發熱3例。

1.2 治療方法 26例次治療均采用德國貝朗Diapact血液凈化機，貝朗血漿分離器，膜面積0.5m2，治療前選用生理鹽水3 000mL加100mg肝素預沖血管路及濾器，浸泡20min后用生理鹽水1 000mL將肝素鹽水沖凈，血管通路均選擇右側股靜脈置管，血流量120mL／min～150mL／min，置換液選用新鮮冰凍血漿、人血白蛋白，血漿分離速度20mL／min。

1.3 護理

1.3.1 出血的護理 由于病人躁動明顯，血紅蛋白、血小板迅速下降，隨時都有出血的危險，采用專人陪護，加用床檔，使用約束帶，必要時給予鎮靜劑。密切監測病人生命體征、瞳孔、尿量變化，如果病人出現視力下降、頭暈、呼吸急促甚至昏迷等癥狀，則警惕顱內出血的發生，立即報告醫生，及時救治［5］。

1.3.2 血管通路的護理 充足的血流量是無肝素PE治療中預防體外循環凝血的前提，由于TTP病人多伴有神經、精神癥狀，無主動配合意識，因此不宜選擇直接動靜脈穿刺法，本組6例病人均選擇股靜脈置管。治療前評估導管位置、置入時間、導管周圍皮膚情況、導管動靜脈端抽吸是否通暢等。有文獻報道：使用20 mL注射器抽吸導管，如果在6s內血液能夠充滿注射器，證明血流量可達到200mL／min［6］；如果導管動脈端抽吸不暢，首先調整病人體位，其次揭開敷料，翻轉導管方向；如果靜脈端抽吸不通暢，必要時剪開導管縫線將導管向外輕輕拔出0.5cm～1.0cm，然后重新縫線固定。

1.3.3 預防體外循環凝血

1.3.3.1 機器壓力及濾器的觀察 密切觀察機器各參數壓力變化，常規每隔20min詳細記錄1次，如有變化及時報告醫生，必要時采用生理鹽水沖洗法，沖洗時將機器調節至換袋模式，血流量調整為1 0 0 mL／min，觀察機器動靜脈壺及濾器外觀變化，如發現濾器凝血程度Ⅱ級，建議根據治療進行情況，適當加快血漿分離速度至30mL／min～35mL／min；如果靜脈壓短時間內迅速上升至150mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）或發現血漿分離器凝血達到Ⅱ級以上，立即更換血管路或濾器，防止體外循環凝血［7］。本組病人26例次治療壓力均在正常范圍內，未用鹽水沖洗法。

1.3.3.2 預防機器報警 貝朗Diapact血液凈化機靜脈壓力＜0mmHg，動脈壓力＜－100mmHg時，機器會頻繁報警，導致血泵停止，容易引起體外循環凝血。治療開始引血時，由于血流量低（50mL／min），不能建立正常的靜脈壓，因此建議引血前夾閉靜脈壓，流量調節至150mL／min時再打開夾子。本組1例病人第4次治療時左下肢頻繁活動，導致機器動脈壓報警，立即將機器動脈壓范圍調整為－200mmHg，予約束帶制動后，治療順利。如遇到血流量不佳，不能迅速找出原因，立即用三通將動靜脈對接，建立血路循環，避免血泵反復抽吸或停止。

1.3.4 治療后的護理觀察 每次治療結束，更換肝素帽、置管處敷料，嚴格按照醫囑封管，盡量避免使用導管輸液。詳細告知病人置管處肢體勿大幅度運動，防止導管脫出及打折。仔細觀察并記錄循環管路及濾器凝血情況，為下次血漿置換治療提供充分的抗凝信息。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗。

2 結果

5例病人行無肝素PE治療3次～6次后好轉出院，1例因經濟原因治療2次后主動要求出院；26例次PE治療均順利完成，未出現循環管路凝血，治療后濾器凝血情況：0級10例次，Ⅰ級15例次，Ⅱ級1例次；治療后血紅蛋白、血小板計數明顯上升，詳見表1。

表1 治療前后血紅蛋白、血小板計數變化情況（n＝6）

3 討論

PE已成為TTP病人的主要搶救治療方式，對臨床表現為TTP的病例，應盡早做出診斷并早期行血漿置換治療，由于TTP病人血漿中存在一種血小板聚集因子，PE可通過去除病人血漿中炎性反應介質、補充病人所缺少的血漿因子［8］。常規PE治療，均需要使用肝素鈉。張文華等［9］報道，即使使用副反應較小的低分子肝素進行PE治療，插管處滲血率為2.4%。結合病人化驗指標，雖然病人凝血指標正常，但考慮病人血紅蛋白、血小板計數均迅速下降，出血危險較大，綜合衡量選擇無肝素治療。無肝素PE技術在TTP病人中的成功應用，增加了治療的安全性，同時也增加了護理工作的難點，如何觀察和預防體外循環凝血是治療順利進行的前提。因此，治療過程中要求護理人員密切觀察，只有及時處理各種報警，保證治療安全有效，才能提高TTP病人的救治成功率。

［1］ 阮長耿，余自強.2012版血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國專家共識解讀［J］.臨床血液學雜志，2013，26（3）：145－146.

［2］ 劉慶榮，劉洪濤，王歡，等.山莨菪堿聯合血漿置換干預血栓性血小板減少性紫癜中血小板變化的研究［J］.中國實驗診斷學，2013，17（2）：314－316.

［3］ Tun NM，Bo ZM，Ahluwalia M，etal.A rare case of intracerebral hemorrhage complicating heparin－induced thrombocytopenia with thrombosis：A clinical dilemma ameliorated by novel use of plasmapheresis［J］.International Journal of Hematology，2012，96（4）：513－515.

［4］ Luban SL.Citrullinated peptide and its relevance to rheumatoid arthritis：An update［J］.International Journal of Rheumatic Diseases，2010，13（4）：284－287.

［5］ 徐瓊英，溫映霞.血栓性血小板減少性紫癜合并敗血癥急癥護理［J］.護士進修雜志，2013，28（14）：1302－1303.

［6］ 王好，崔俊.CRRT患者血管通路血流量不足的原因分析及護理對策［J］.中國血液凈化，2013，12（3）：170－173.

［7］ 唐萬欣，付平.無肝素抗凝技術在連續性靜脈－靜脈血液濾過中應用［J］.中國實用內科雜志，2006，26（13）：995－997.

［8］ Crocco I，Franchini M，Garozzo G，etal.Adverse reactions in blood and apheresis donors：Experience from two Italian transfusion centres［J］.Blood transfusion，2009，7（1）：35－38.

［9］ 張文華，賈文玲，周子英，等.無肝素血漿置換治療肝功能衰竭的方法及安全性探討［J］.臨床肝膽病雜志，2012，28（1）：50－52.