中西醫結合治療阿爾茨海默病療效的meta分析

梁娟芳，郭君偉，付 寶，劉越澤(山西醫科大學圖書館，太原 0000;山西醫科大學第三醫院;山西中醫學院附屬醫院人事科;通訊作者，E-mail:yuezeliu@6.com)

阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)，又叫老年性癡呆，是一種漸進性神經功能退行性疾病，主要表現為漸進性記憶障礙、認知功能障礙、人格改變及語言障礙等神經精神癥狀，嚴重影響社交、職業與生活功能［1］。目前該病病因尚不明確，普遍認為是一種與遺傳、環境等多種因素相關的神經系統變性疾病。治療方面目前對癡呆尚無特效療法，主要是藥物治療、心理或社會行為治療［2］。某臨床實踐指南中指出，目前還缺乏西藥聯合中藥治療癡呆療效優于單一療法的研究證據［3］。本研究對中西醫結合治療AD的隨機對照試驗(randomized clinical trial，RCT)進行meta分析，以期為臨床決策提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象

中西醫結合治療AD患者的RCT文獻。

1.2 數據來源

計算機檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)，檢索日期截至2013年9月。使用“中西醫結合”“阿爾茨海默病”“老年性癡呆”等檢索詞進行關鍵詞檢索;在文中含有“隨機”、“分組”即視為RCT。

1.3 納入標準

納入標準:①原始文獻必須是隨機對照試驗;②原始文獻為服用中藥湯劑/中成藥+西藥與服用單一藥種的對照;③原始文獻中有明確的AD公認診斷標準。

1.4 療效評定

療效標準根據簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)評分標準確定，顯效:治療后積分提高＞5分，生活自理，回答問題正確，神志清醒;有效:積分提高1-4分，生活基本自理，回答問題總是基本正確，反應遲鈍;無效:積分提高＜1分或較治療前降低，生活不能自理，回答問題不夠正確，神志呆傻。

1.5 納入文獻的質量評價

參照Jadad量表［4］對文獻進行評分，主要考慮隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、退出與撤出。其中，1-3分視為低質量，4-7分視為高質量。

1.6 統計方法

統計分析采用RevMan5.0軟件。對入選的文獻進行處理后，根據森林圖結果進行異質性檢驗，若所得P≥0.1，各研究間一致性較好，采用固定效應模型進行分析;否則采用隨機效應模型進行分析。然后計算總效應值Z、OR值和95%的可信區間。

2 結果

2.1 文獻基本情況

2.1.1 對照組為單純服用西藥的文獻情況 通過以上檢索策略共檢出相關文獻93篇。經剔重，篩選后，納入符合標準文獻13篇，患者共計937例。所有納入文獻都提到了隨機分組，但只有3篇文獻交待了具體的隨機方法，其余隨機分組方法不清楚;均未報告隨機方案的隱藏;均未描述失訪及退出病例;全部文獻中均無“盲法”字樣;藥物方面，治療組使用自擬中藥湯劑/中成藥+西藥，對照組則只使用西藥;有3篇文獻有藥物不良反應的描述。按Jadad評分所納文獻都為低質量研究。納入文獻情況見表1。

表1 納入研究的文獻基本情況Table 1 General information of the included studies

2.1.2 對照組為單純服用中藥的文獻情況 共檢出相關文獻5篇。經剔重，篩選后，納入符合標準文獻2篇，患者共計87例。納入文獻情況見表2。

2.2 療效比較

2.2.1 對照組為單純服用西藥的文獻結果 納入的13篇研究文獻中，治療有效人數在實驗組(n=483)和對照組(n=454)分別為411例和317例。異質性檢驗結果 χ2=3.55，P=0.99，可以認為 13個研究不存在異質性，故選用固定效應模型。總效應測定結果Z=5.83，P ＜0.000 01，在治療AD 的療效上，實驗組和對照組的差異有統計學意義。實驗組與對照組比較，OR=2.69，95%可信區間為［1.93-3.76］，可知中西醫結合治療 AD 的療效優于單純用西藥治療(見圖1)。

表2 納入研究的文獻基本情況Table 2 General information of the included studies

圖1 13篇文獻中中西醫與西藥治療AD療效比較的森林圖Figure 1 The forest plot of the clinical efficacy of combined Chinese and Western medicine versus Western medicine in treatment of patients with Alzheimer disease in 13 articles

根據圖1數據繪制的漏斗圖基本對稱，提示納入的文獻無顯著發表性偏倚(見圖2)。

2.2.2 對照組為單純服用中藥的文獻結果 納入的2篇研究文獻中，治療有效人數在實驗組(n=75)和對照組(n=52)分別為67和37例。異質性檢驗結果 χ2=0.19，P=0.49，可以認為 2 個研究不存在異質性，故選用固定效應模型。總效應測定結果 Z=2.31，P=0.02，在治療 AD 的療效上，實驗組和對照組的差異有統計學意義。實驗組與對照組比較，OR=3.09，95%可信區間為［1.19-8.02］，可知中西醫結合治療AD的療效優于單純用中藥治療(見圖3)。

由于納入分析的研究僅2篇，未進行漏斗圖分析，有待更多的RCT進行有無發表偏倚的評價。

圖2 13篇文獻中中西醫與西藥治療AD療效比較的漏斗圖Figure 2 The funnel plot of the clinical efficacy of combined Chinese and Western medicine versus Western medicine in treatment of patients with Alzheimer disease in 13 articles

圖3 2篇文獻中中西醫與中藥治療AD療效比較的森林圖Figure 3 The forest plot of the clinical efficacy of combined Chinese and Western medicine versus Chinese herb in treatment of patients with Alzheimer disease in 2 articles

3 討論

隨著人口老齡化，癡呆已經成為世界范圍內危害人類健康最嚴重的疾病之一，帶來嚴重的社會經濟負擔。其中，阿爾茨海默病是癡呆中最常見的一種。中醫并沒有關于AD的直接記載，但綜合臨床表現，其屬于中醫癡呆、呆病、善忘等范疇。中醫認為老年癡呆病位在腦，與腎、心、脾、肝等功能密切相關，其關鍵在于腎，多屬本虛標實證［20］。

在目前的AD臨床治療中，主要還是以西藥為主，因其能夠很快控制癥狀。但西藥毒副作用大，易出現依賴性，不宜長期用藥。在本次納入的研究中，單用西藥治療的對照組有一些病例出現耳刺痛、耳癢、眩暈等不良反應，調整藥量后不良反應減弱或停止，而實驗組均無不良反應發生。中藥毒副作用小，可以長時間服用，但起效慢。本次meta分析顯示，中西藥結合治療AD的療效優于單純中藥或西藥治療，分析其原因可能為中醫注重整體觀念，改善患者的機體狀態，平衡陰陽，培元固本，降低西藥的副作用;而西藥從微觀上改善遞質，改善智能;兩者結合，可以起到一定互補作用，故中西醫結合治療取得了較好的療效［21］。中西醫結合臨床治療除藥物外，心理行為的治療與康復護理也極為重要。

雖然本文meta分析初步表明中西醫結合治療AD的療效優于單純中藥或西藥治療。但需要指出的是，meta分析本身也有一定的局限性:納入的文獻質量普遍較低。雖然所有納入的研究都提及隨機分組，但是極少描述隨機化方法及隨機方案的隱藏，同時未使用盲法，存在實施偏倚和測量偏倚的可能。另外，近年來，循證醫學強調疾病的終點結局，也就是疾病的最終結局，是患者及研究者對于疾病的發展最為關注的臨床事件，如死亡、骨折、痊愈等。本文納入的研究以治療前后生活能力的改變、MMSE評分等的改變為療效判定標準，但由于觀察時間較短，缺乏死亡率等重要終點指標的觀察資料。因此，還需要設計嚴謹全面的、大樣本的隨機雙盲對照試驗來進一步驗證和支持。

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