肱骨近端骨折80例手術治療的臨床分析＊

賀敬文（重慶市渝北區第二人民醫院骨科 401147）

肱骨骨折屬于骨科常見骨折類型，其發生率約占全身骨折的4%～5%［1］。流行病學研究結論指出，中老年患者和女性患者是肱骨骨折的高發人群［2］。對于年齡相對較高的中老年患者而言，本身出現骨退行性變化，由于輕微的暴力創傷就易造成骨折，有報道證實肱骨近端骨折多與骨質疏松相關［3］。不僅如此，部分年輕患者由于肩關節受巨大沖擊也易致肱骨骨折，一般伴多發損傷［4］。肱骨近端骨折在肱骨骨折中發生率較高，臨床治療方法包括保守治療和手術治療。

保守治療一般應用于穩定型骨折，如無移位、輕度移位或者嵌插型的病例類型，而手術治療主要針對不穩定型骨折，利用內固定裝置恢復骨折處正常結構，是目前臨床廣泛認可和采納的治療方法［5］。切開復位鎖定加壓鋼板內固定術與閉合復位穿針內固定術是手術治療的兩類常用內固定方式，均有一定的治療效果［6］。且隨著近些年來微創手術應用的不斷廣泛，臨床已經廣泛認同微創內固定技術的軟組織破壞少、感染危險性小、對患者創傷小、手術安全性高、術后康復速度快等特點，可最大程度的降低術中可能對肱骨頭周圍生理組織及相關血運情況的破壞，進而降低肱骨頭缺血性壞死的發生率。微創內固定術的重點在于充分分析肱骨頭及周圍組織的生物力學狀況，利用手術復位固定來獲得盡可能接近于傷前的生理結構和功能水平，并達到一定的抗剪切應力及抗扭轉應力作用。

本文對比分析兩種術式治療肱骨近端骨折的臨床療效，并總結臨床經驗與體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1～12月間肱骨近端骨折病例80例隨機分組，研究組40例，男18例，女22例，年齡52～72歲，平均年齡（61.3±7.2）歲，左側骨折26例，右側骨折14例，跌落傷10例，打擊傷4例，墜落傷10例，車禍傷16例；Neer骨折類型：Ⅰ型10例，Ⅰ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型4例，Ⅴ型6例，Ⅵ型2例。對照組40例，男17例，女13例，年齡50～68歲，平均年齡（60.8±7.7）歲，左側骨折25例，右側骨折15例，跌落傷12例，打擊傷6例，墜落傷12例，車禍傷10例；Neer骨折類型：Ⅰ型12例，Ⅱ型8例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例，Ⅴ型4例，Ⅵ型2例。所有患者均經X線或CT等影像學掃查腋位、肩部正位等處，明確骨折。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對照組采用閉合復位穿針內固定術：患者取仰臥位，臂叢麻醉或全身麻醉，于C臂機下確定骨折部位并進行閉合性復位，滿意后應用克氏針內固定骨折端，復查確定骨折愈合后可取出克氏針。術后提倡早期實施功能恢復鍛煉。

研究組采用切開復位鎖定加壓鋼板內固定術：患者取仰臥位，臂叢麻醉或全身麻醉，肩峰下外側入路，分離三角肌、胸大肌等，充分暴露骨折部位，行骨折復位，克氏針臨時固定，C臂機下確定復位效果滿意后，行鎖定鋼板內固定，分別于肱骨頭、肱骨及結節部固定鎖定螺絲，C臂機下確認固定部位滿意后，縫合肩袖，常規留置引流管后逐層關閉切口。術后約1年左右根據X線復查結果取出內固定鋼板，術后提倡早期實施功能恢復鍛煉。

1.3 觀察指標患者術后均隨訪1年以上，根據術后對解剖復位、運動限制、功能限制、疼痛等的Neer評分結果評價療效，優：＞90分；良：80～90分，可：70～79分，差：＜70分。并比較兩組術后并發癥情況，包括肩內翻、肱骨頭壞死、內固定松動等。所有患者隨訪6～18個月，記錄骨折愈合情況。

1.4 統計學方法數據均以SAS12.0軟件處理分析，計數資料應用χ2檢驗，計量資料應用t檢驗，組間比較P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效評價 如表1所示為兩組患者治療后療效評價結果比較，研究組治療優良率為90%，明顯高于對照組70%，數據間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療后療效評價比較（n，%）

2.2 術后并發癥如表2所示為兩組患者經治療后并發癥發生情況比較，肩內翻、肱骨頭壞死和內固定松動是主要的并發癥類型，兩組發生率之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療后并發癥發生情況比較（n）

2.3 骨折愈合情況患者均隨訪6～18個月，研究組骨折愈合平均時間（9.2±1.3）個月，對照組（9.5±1.1）個月，兩組間數據比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

有研究表明，微創內固定技術具有感染風險低、對軟組織破壞少、可較大程度減少對肱骨頭周圍組織血運狀況的破壞以減少肱骨頭缺血性壞死等優點［7］。目前臨床應用髓內固定治療肱骨干骨折的病例較多，其在治療AO分型中的A型療效較佳，而在B、C型方面療效一般。總之，閉合復位穿針術的特點和優勢在于創傷較小，從而減少患者術后并發癥［8］。但也有報道認為，該方法對患者術后的功能性恢復療效上無明顯優勢，易對肩袖腱性結構造成損傷，從而引起肩袖肌力的功能性損傷［9］。

鎖定加壓鋼板的作用機制在于利用加壓鋼板的動力性和有限接觸力來經鋼板實施加壓，從而保證內固定的穩定性，減少螺釘松動的風險［10］。一般切開復位鎖定加壓鋼板內固定術的固定螺釘分為兩種，既可以使用鎖定螺釘，又可使用普通螺釘，手術中可以根據不同情況進行選擇。鎖定螺釘較普通螺釘的差異在于其尾部設計為精密螺紋，用于和鋼板孔上的螺紋緊密匹配合而達到穩固。對于鎖定螺釘，必須嚴格遵照其釘入方向，正是由于這種固定的釘入方向以及鉆孔時嚴格的定位瞄準，使鎖定螺釘對固定鋼板的固定更符合生物力學，并于鎖定后與鋼板形成一個剛性的整合體，不易分離脫落，達到更強的抗扭轉力作用［11-12］。尤其對于粉碎性骨折來說，鎖定加壓鋼板還能起到內固定支架的作用，甚至不需要完全的解剖復位就能達到滿意的效果。蘇坤智報道指出，利用鎖定加壓鋼板實施肱骨近端骨折的內固定治療，尤其適用于老年人的松質骨，其固定效果好，穩定性高，對嚴重的三型和四型骨折固定更為有效［13］。

在本組研究中，筆者對80例肱骨近端骨折患者分組實施兩種術式，結果顯示應用鎖定加壓鋼板內固定術的研究組患者療效方面優良率明顯高于采用閉合復位穿針內固定術的對照組，而兩組間術后患者并發癥發生率比較差異無統計學意義，證實鎖定加壓鋼板內固定治療在肱骨近端骨折方面的應用優勢。筆者分析，對照組治療有效率差可能與兩種因素有關：（1）克氏針內固定臨床易見松動病例，固定穩定性相對較差，影響術后愈合；（2）閉合復位穿針術易造成肩袖肌力的功能性損傷，進而影響治療效果。

筆者對鎖定加壓鋼板內固定治療的方式方法做以如下總結：（1）術后能否達到預計的內固定鋼板穩定性十分關鍵，其取決于術中鋼板和螺釘的配合應用，應注意避免螺釘扭入的過度，以避免鋼板局部應力過大而致鋼板損壞或斷裂，影響手術效果［14-15］；（2）必須先對骨折端進行準確復位后，再進行螺釘鎖定，一般臨床骨折復位主要應用C臂機透視輔助操作，透視還可指導進釘長度，因而應注意恰到好處的借助C臂機的作用成功完成手術；（3）鋼板內固定時，應選擇緊貼大結節外側正中部位、距離大結節最高點約8mm處作為鋼板近端固定位，這樣可為鋼板與肱二頭肌長頭腱間留出足夠的空間，避免因空間不足而影響血供，另外也可預防肩峰撞擊綜合征［16］；（4）術中最好能夠結合縫合孔設計原理來對損傷的關節囊進行修補，重建肩袖，以利于術后患者早期實施康復訓練，促進功能恢復［17］；（5）對明顯骨質疏松的患者，術中加行髂骨植骨術不容忽視。

［1］湯湛波，廖小明.微創鎖定鋼板治療肱骨近端骨折80例臨床觀察［J］.中國現代藥物應用，2010，4（14）：83-84.

［2］王照暉，鄧敦，陳黎虬，等.微創肱骨近端鎖定接骨板結合可注射人工骨治療高齡肱骨近端骨折的病例對照研究［J］.中國骨傷，2013，26（5）：404-407.

［3］王清，肖琪科，曹軍社.老年骨質疏松性肱骨近端骨折手術與非手術治療的臨床對照研究［J］.中國醫藥導報，2011，8（25）：21-23.

［4］李凱，劉列，宋寧亞，等.鎖定鋼板治療復雜肱骨近端骨折的臨床體會［J］.現代醫藥衛生，2011，27（18）：2784-2785.

［5］王劍鋒，宋海波，顧豪杰，等.微創鋼板接骨術治療老年肱骨近端骨折的病例對照研究［J］.中國骨傷，2012，25（6）：487-489.

［6］肖仕斌.老年肱骨近端骨折手術治療方法的臨床分析［J］.中國實用醫藥，2010，5（3）：63-64.

［7］安全.肱骨近端骨折治療的研究進展［J］.中國保健營養，2013，1（1）：476-478.

［8］Parmaksizoglu AS，Sokucu S，Ozkaya U，et al.Locking plate fixation of three-and four-part proximal humeral fractures［J］.Acta Orthop Traumatol Ture，2010，44（2）：97-104.

［9］蘆浩，付中國，張殿英，等.肱骨近端骨折肩關節炎置換術假體高度確定的解剖學研究［J］.中華創傷骨科雜志，2010，12（8）：775-778.

［10］Geiger EV，Maier M，Kelm A，et al.Functional outcome and complications following PHILOS plate fixation in proximal humeral fractures［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（1）：1-6.

［11］陸慶文，盧長巍，覃祖恩，等.肱骨近端鎖定鋼板治療復雜性肱骨近端骨折［J］.右江民族醫學院學報，2012，34（4）：489-490.

［12］王振堂，申海波，吳艷剛，等.鎖定接骨板治療肱骨近端骨折［J］.現代生物醫學進展，2011，26（23）：4522-4523.

［13］蘇坤智.鋼板內固定手術治療肱骨近端骨折的臨床分析［J］.中國高等醫學教育，2013，5（5）：143-144.

［14］金勇.應用LPHP治療老年移位肱骨近端骨折臨床研究［J］.中國保健營養，2013，1（2）：65.

［15］班吉鶴，馬玉海，徐阿炳，等.鎖定鋼板治療復雜性老年肱骨近端骨折的療效分析［J］.臨床醫學工程，2011，18（12）：1886-1887.

［16］肖學軍，張光明.微創鎖定加壓鋼板內固定治療23例老年肱骨近端骨折［J］.中國骨科臨床與基礎研究雜志，2011，3（2）：101-104.

［17］沈嗣秀，陸斌，崔慶元，等.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效分析［J］.中國醫學創新，2011，8（6）：161-162.